ORDIN Nr. 1342
din 7 noiembrie 2013
pentru
aprobarea metodologiei de supraveghere a infecțiilor cu transmitere sexuală*)
EMITENT: MINISTERUL
SĂNĂTĂȚII
PUBLICAT ÎN:
MONITORUL OFICIAL NR. 749 bis din 3 decembrie 2013
*) Ordinul ministrului
sănătății nr. 1.342/2013 a fost publicat în Monitorul Oficial al României,
Partea I, nr. 749 din 3 decembrie 2013 și este reprodus și în acest număr bis.
Văzând
Referatul de aprobare al Direcției sănătate publică și control în sănătate publică
cu nr. EN 11.216 din 6 noiembrie 2013,
având
în vedere prevederile art. 6 din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
în
temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010
privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările
ulterioare,
ministrul
sănătății emite următorul ordin:
ART.
1
Depistarea
cazurilor de infecții cu transmitere sexuală (ITS) face parte integrantă din
activitatea medicală curentă a medicilor, indiferent de specialitatea pe care o
au.
ART.
2
Raportarea
infecțiilor cu transmitere sexuală este obligatorie pentru toate unitățile
sanitare din rețeaua Ministerului Sănătății, din rețeaua ministerelor și
instituțiilor cu rețea sanitară proprie, unităților al căror management a fost
transferat autorităților publice locale, precum și unităților sanitare private.
ART.
3
Infecțiile
cu transmitere sexuală cu raportare obligatorie sunt sifilisul, infecția
genitală cu Chlamydia trachomatis și gonoreea.
ART.
4
Pentru
pacienții cu adresabilitate scăzută la serviciile de sănătate domiciliați în
zone rurale cu accesabilitate redusă la medicul dermatovenerolog și laboratoare
de analize medicale, declararea se face de către medicul dermatovenerolog în
urma informării acestuia de către medicul de familie care depistează cazul,
suspicionează diagnosticul, instituie tratamentul și urmărește clinic pacientul.
ART.
5
Se
aprobă "Ghidul de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală",
prevăzut în anexa 1.
ART.
6
Se
aprobă "Atribuțiile și sarcinile specifice unităților sanitare și
personalului sanitar în prevenirea și controlul infecțiilor transmisibile
sexual", prevăzute în anexa 2.
ART.
7
Se
aprobă "Circuitul informațional în infecțiile cu transmitere
sexuală", prevăzut în anexa 3.
ART.
8
Se
aprobă "Măsurile de supraveghere epidemiologică prin examene medicale
clinice și de laborator pentru populația generală și grupurile populaționale la
risc crescut de contractare a infecțiilor cu transmitere sexuală",
prevăzute în anexa 4.
ART.
9
Se
aprobă "Fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de
ITS" (pentru sifilis, gonoree, infecție cu Chlamydia), prevăzută în anexa 5.
ART.
10
Se
aprobă "Fișa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului",
prevăzută în anexa 6.
ART.
11
Direcțiile
de specialitate din cadrul Ministerului Sănătății cu atribuții în domeniu,
Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Dermatovenerologic din
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș",
Clinica Dermatologie 2 și Laboratorul de cercetare Dermatologie - Spitalul
Clinic Colentina București, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului
București, Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie și
Imunologie "Cantacuzino", Institutul Național de Hematologie
Transfuzională, centrele județene de transfuzie sanguină, structurile medicale
din cadrul ministerelor cu rețea sanitară proprie, toți medicii și unitățile
sanitare din sistemul public sau privat vor duce la îndeplinire prevederile
prezentului ordin.
ART.
12
Orice
alte dispoziții contrare prevederilor prezentului ordin se abrogă.
ART.
13
Prezentul
ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART.
14
Anexele 1 - 6 fac
parte integrantă din prezentul ordin.
Ministrul
sănătății,
Gheorghe-Eugen
Nicolăescu
București,
7 noiembrie 2013.
Nr.
1.342.
ANEXA
1
Ghid
de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală
Denumirea și încadrarea bolii:
Sifilis - cod CIM: A50 - A53
Gonoree - cod CIM: A54
Infecția genitală cu Chlamydia trachomatis - cod
CIM: A56
I. SIFILISUL (cod CIM: A50 - A53)
Definiții de caz
Criterii clinice:
Sifilisul recent (cod CIM: A51.0 - A51.9)
Sifilisul primar
-
una sau mai multe eroziuni/ulcerații, cu baza indurată (șancru dur), cu margini
nete și fundul curat, de obicei nedureroase, care apar la locul de inoculare
după aproximativ 3 săptămâni (10 - 90 de zile); pot fi situate în zona
genitală, perianală, anală, cavitatea bucală sau mucoasa faringiană sau în
orice altă zonă extragenitală și se însoțesc de adenopatie regională
neinflamatorie.
Sifilisul
secundar - orice persoană prezentând cel puțin una din următoarele
manifestări clinice produse prin afectare sistemică:
-
erupție generalizată polimorfă (de obicei maculo-papuloasă), afectând
trunchiul, palmele și plantele, regiunea genitală (ex. condyloma lata),
mucoasele etc.
-
poliadenopatie neinflamatorie generalizată,
-
rareori: alopecie difuză sau "în luminișuri", afectare oculară
(uveită anterioară, sclerită, irită, retinită, papilită, nevrită optică etc.),
meningită, paralizii de nervi cranieni, hepatită, splenomegalie, periostită,
glomerulonefrită etc.
Sifilisul
latent recent (< 1 an):
-
orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice
specifice pozitive),
-
absența manifestărilor clinice de sifilis,
-
istoric de manifestări compatibile cu cele din stadiile sifilisului recent în
ultimele 12 luni,
-
seroconversie documentată în ultimele 12 luni,
-
LCR și radiografia cardiopulmonară în limite normale.
Sifilisul
tardiv (cod CIM: A52.0+ - A53.0)
Sifilisul latent tardiv (> 1 an):
-
orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice
specifice pozitive);
-
absența manifestărilor clinice de sifilis,
-
LCR și radiografia cardiopulmonară în limite normale.
Sifilisul
terțiar:
-
orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice
specifice pozitive);
-
clinic - cel puțin una din următoarele manifestări:
-
sifilis terțiar benign (afectare cutanată, osoasă) și visceral (cu excepția
sifilisului cardiac și nervos);
-
neurosifilis: meningovascular, parenchimatos (pareză generală progresivă, tabes
dorsalis), asimptomatic (anomalii ale LCR).
Criterii
de laborator - cel puțin unul din următoarele 4 teste de laborator
pozitiv:
-
evidențierea Treponema pallidum, prin tehnica de microscopie în câmp întunecat,
în leziunile exudative sau țesuturi; interpretarea rezultatelor pentru examenul
ultramicroscopic efectuat din leziunile de la nivelul cavității bucale va avea
în vedere diferențierea de treponeme comensale existente în această regiune;
-
evidențierea Treponema pallidum, prin testul de imunofluorescență directă în
leziunile exudative;
-
evidențierea Treponemei pallidum în leziunile exudative sau țesuturi, prin
testul PCR;
-
detectarea anticorpilor anti-Treponema pallidum folosind unul din testele de
screening (VDRL, RPR) confirmat prin cel puțin una din următoarele metode:
-
TPHA, EIA, FTA-abs, imunoblot
-
detectarea anticorpilor treponemici de tip IgM (IgM-ELISA, IgM imunoblot,
19S-IgM-FTA-abs)
Criterii
epidemiologice
Sifilis primar/secundar: context
epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual).
Sifilis
latent recent: context epidemiologic - transmitere interumană (contact
sexual cu un partener sexual care a avut sifilis primar, secundar sau latent
recent) în ultimele 12 luni.
Clasificarea
cazului:
A. caz posibil - nu se aplică;
B.
caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și
prezintă context epidemiologic;
C.
caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de
laborator pentru caz confirmat;
Investigația
serologică pentru sifilis se va face și în absența manifestărilor
clinice în situațiile prevăzute în Anexa 4 la
prezentul ordin.
Statutul
de infectat, prezent sau anamnestic, al persoanei cu rezultat reactiv în urma
efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie confirmat numai de către
medicul dermato-venerolog!
I.1 METODE DE DIAGNOSTIC ȘI INTERPRETARE A TESTELOR
SEROLOGICE
Sifilisul primar. Pentru
sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de diagnostic de
elecție:
-
rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat
-
rezultat negativ:
-
se repetă ultramicroscopia de două ori; rezultat pozitiv ---> pacientul va
fi tratat;
-
rezultat repetat negativ și pacientul poate fi urmărit clinic și paraclinic în
continuare ---> se așteaptă rezultatele serologiei (efectuată în dinamică
dacă este cazul);
-
pacienții pentru care ultramicroscopia nu este disponibilă sau cei a căror
urmărire clinică/paraclinică în caz de ultramicroscopie negativă nu poate fi
asigurată ---> vor fi tratați.
Examinările
serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate
deoarece se pozitivează în medie în 1 - 4 săptămâni de la apariția șancrului.
Alte
forme de sifilis. Pentru toate celelalte forme de sifilis,
diagnosticul prezumtiv clinic trebuie confirmat prin utilizarea a două tipuri
de teste serologice: a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) și b) un test
treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP). Utilizarea doar a unui test
netreponemic este insuficientă pentru diagnosticul pozitiv deoarece, din
diverse motive, pot exista reacții fals pozitive ale testelor netreponemice. În
situațiile în care nu există posibilitatea efectuării unui test treponemic,
rezultatul testului netreponemic poate fi suficient cu condiția ca datele
clinice și epidemiologice să fie concordante cu rezultatul testului
netreponemic.
Sifilisul
latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de sifilis latent
este obligatorie efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice și
treponemice.
Evoluția
serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netreponemice, se
corelează de obicei cu activitatea bolii și, ori de câte ori este posibil, este
indicat ca înaintea inițierii tratamentului să se obțină un rezultat cantitativ
al testelor netreponemice.
În
general, este de așteptat ca după tratament testul netreponemic să devină
negativ la majoritatea pacienților; cu toate acestea, la unii pacienți
anticorpii pot persista în titru mic pentru perioade foarte lungi de timp,
uneori pentru tot restul vieții, și pot determina un rezultat pozitiv persistent
al testelor netreponemice, fără ca aceasta să mai semnifice infecție activă și
bolnavul să mai necesite tratament. În aceste situații, pentru a considera că
răspunsul terapeutic este adecvat este necesară obținerea unei reduceri de
patru ori a titrului testului netreponemic, ceea ce echivalează cu o modificate
de două diluții (ex.: de la titru 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la 1:8).
Pentru
monitorizarea răspunsului la tratament este recomandabil să se utilizeze
secvențial același tip de test netreponemic și, preferabil, același laborator,
deoarece rezultatele cantitative obținute prin RPR și VDRL nu sunt direct
comparabile. Dacă acest lucru nu este posibil, la interpretarea rezultatului
trebuie avut în vedere faptul că valoarea titrului obținut prin reacția RPR
este ușor mai mare decât cea obținută prin reacția VDRL.
Pacienții
HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (de ex. titruri neobișnuit
de mari, neobișnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru acești pacienți,
dacă datele clinice și epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic și
serologia este repetat negativă, se poate recurge la alte metode de diagnostic
(ex.: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele existente arată că,
în cazul majorității pacienților HIV-pozitivi, rezultatele testelor serologice
sunt concordante cu situația clinică și pot fi utilizate pentru diagnostic și
pentru evaluarea răspunsului la tratament.
Majoritatea
pacienților cu teste treponemice pozitive vor rămâne seropozitivi pentru aceste
teste pentru tot restul vieții, independent de tratamentul administrat sau de
activitatea bolii. Din acest motiv, precum și din cauză că titrul testelor
treponemice se corelează foarte slab cu activitatea bolii, utilizarea testelor
treponemice pentru monitorizarea răspunsului la tratament nu este
recomandabilă. Cu toate acestea, 15 - 25% dintre pacienții tratați în faza de
sifilis primar pot prezenta seroreversii după 2 - 3 ani de la infecție.
Diagnosticul
neurosifilisului. Nu există un test unic pentru diagnosticul tuturor
cazurilor de neurosifilis. Neurosifilisul poate fi susținut pe baza unei
combinații de teste serologice reactive, anomalii ale celularității sau
proteinelor lichidului cefalorahidian (LCR) în prezența/absența manifestărilor
clinice. În caz de neurosifilis, numărul de leucocite din LCR este mai mare de
5/mm3 și acest indicator poate fi utilizat și pentru aprecierea
eficacității tratamentului. Reacția VDRL din LCR este testul serologic
standard. Pozitivitatea testului este diagnostică pentru neurosifilis. Sunt
cazuri când reacția VDRL poate fi fals negativă, motiv pentru care se recomandă
efectuarea și a unei reacții FTA-Abs din LCR. În cazul în care și acest test
este negativ se exclude neurosifilisul.
Puncția
lombară este recomandată în caz de simptomatologie neurologică auditivă sau
oftalmică, de sifilis tardiv activ sau sifilis tardiv tratat cu alte
antibiotice decât penicilina, eșec terapeutic, pacienții cu infecție HIV și
sifilis, creșterea de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici.
Se
recomandă ca, dacă statutul de HIV este necunoscut, toți bolnavii de sifilis să
fie testați în dinamică pentru infecția cu HIV (având în vedere perioada de
fereastră în formarea de anticorpi).
I.2.
TRATAMENTUL SIFILISULUI
Penicilina
administrată parenteral este tratamentul de elecție al sifilisului în toate
formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină
cristalină, procain penicilină), dozajul și durata tratamentului depind de
stadiul și de manifestările clinice ale bolii. Trebuie menținută o penicilemie
eficientă timp de 7 - 10 zile în sifilisul recent și 21 - 30 zile în sifilisul
tardiv.
Preparatele
parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate
documentată pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii.
Ar trebui ca pacienții cu alergie la penicilină documentată să fie
desensibilizați și tratați cu penicilină. Desensibilizarea la penicilină
presupune internarea într-un serviciu de specialitate care să dispună de
mijloace de tratament adecvat al șocului anafilactic.
În
timpul tratamentului poate apare o reacție acută, febrilă, spontan rezolutivă,
însoțită de cefalee, mialgii și exacerbarea erupțiilor cutanate - reacția
Jarisch-Herxheimer. Atunci când apare, reacția se produce de obicei în primele
24 ore de la inițierea tratamentului sifilisului, indiferent de medicația
folosită. Este mai frecventă în sifilisul recent și de aceea pacienții cu
această formă de boală trebuie consiliați despre posibilitatea apariției
reacției.
Poate
fi tratată cu antipiretice, dar nu există nicio dovadă că alte intervenții
terapeutice (inclusiv începerea tratamentului cu doze mici de penicilină) pot
să o prevină. Prednisonul poate aboli episodul febril dar nu ameliorează
fenomenele inflamatorii locale. La femeile însărcinate reacția
Jarisch-Herxheimer poate induce naștere prematură sau suferință fetală, dar
aceste considerente nu trebuie să întârzie sau să determine neînceperea
tratamentului.
I.2.1.
Tratamentul sifilisului primar și secundar
Tratament recomandat
Benzatin
penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 2 doze a
câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval
de o săptămână.
NB.
În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000
UI de benzatinpenicilina G. Datele disponibile demonstrează că utilizarea unor
doze adiționale de benzatin penicilină G, amoxicilină sau alte antibiotice în
tratamentul sifilisului recent (primar, secundar și latent recent) nu crește
eficacitatea.
Tratament
alternativ
Procain
penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 10 - 14 zile.
Pacienții
cu sifilis și cu simptome sugerând afectare neurologică (meningită) sau
oftalmică (uveită) trebuie evaluați complet pentru neurosifilis și afectare
oculară sifilitică; această evaluare va include examinarea LCR și examenul la
lampa cu fantă.
I.2.2.
Monitorizare post-terapeutică
Eșecurile
terapeutice pot apărea cu orice schemă de tratament. Evaluarea răspunsului la
tratament este adesea dificilă și nu există un criteriu unic absolut pentru
aprecierea vindecării sau al eșecului terapeutic. Titrul serologiei poate să
scadă mai lent la persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienții trebuie
examinați clinic și serologic la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6
luni în al doilea an; evaluarea mai frecventă este recomandabilă doar dacă
urmărirea clinico-serologică pe termen îndelungat este incertă. Pacienții cu
semne sau simptome persistente sau cei care au o creștere de 4 ori a titrului
testelor netreponemice (comparativ cu testul inițial sau cu unul din testele
ulterioare) sunt reinfectați sau reprezintă un eșec terapeutic. Acești pacienți
vor fi tratați numai după ce vor fi testați pentru infecția cu HIV. Dacă
reinfecția cu T. pallidum nu este certă, se recomandă și efectuarea unei
puncții lombare.
Pacienții
la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni
de la începerea tratamentului pentru sifilis primar sau secundar sunt la risc
de eșec terapeutic. Acești pacienți trebuie evaluați pentru o posibilă infecție
cu HIV. Pacienții HIV pozitiv trebuie urmăriți suplimentar din punct de vedere
clinic și serologic. Dacă urmărirea clinico-serologică nu poate fi asigurată,
se recomandă repetarea tratamentului. Când se decide repetarea tratamentului,
schema terapeutică va cuprinde 3 injecții i.m. a câte 2.400.000 UI benzatin
penicilină fiecare, exceptând cazurile când examinarea LCR a indicat modificări
de neurosifilis (caz în care se efectuează tratamentul pentru neurosifilis).
I.2.3.
Alergia la penicilină
Pacienții
cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excepția gravidelor
vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din
schemele următoare:
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile
sau
Tetraciclină,
500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile
sau
Eritromicină,
500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.
NB. Eritromicina
este recomandată numai în caz de intoleranță sau de alergie la cicline;
schemele CDC și OMS nu mai includ eritromicina ca opțiune terapeutică.
Sarcina. Atunci
când este posibil, pacientele gravide alergice la penicilină vor fi
desensibilizate și tratate cu penicilină.
I.2.4.
Tratamentul sifilisului latent
-
Sifilisul latent recent:
Tratament
recomandat:
Benzatin
penicilină G, doză totală 4.800.000 UI, administrată i.m. sub formă de 2 doze a
câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.
Tratament
alternativ:
Procain
penicilină, 1.200.000 UI i.m. pe zi, timp de 10 - 14 zile.
NB. În
schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI
de benzatinpenicilina G.
-
Sifilisul latent tardiv:
Tratament
recomandat:
Benzatin
penicilină G, în doză totală de 7.200.000 UI, administrată i.m. sub formă de 3
doze a câte 2.400.000 UI la interval de o săptămână.
Tratament
alternativ:
Procain
penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.
Toți
pacienții cu sifilis tardiv vor fi evaluați clinic pentru o eventuală afectare
de sifilis terțiar (aortită, neurosifilis, gome, irită). Pacienții cu sifilis
latent necesită examinarea LCR în caz de: eșec terapeutic, infecție cu HIV sau
sifilis latent de durată nedeterminată.
I.2.5.
Monitorizarea post-terapeutică a sifilisului latent
Testele
serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în
primul an și la fiecare 6 luni în al 2-lea an. Există puține date disponibile
în literatură care ghideze evaluarea răspunsului terapeutic la pacienții cu
sifilis latent. Pacienții ar trebui evaluați pentru neurosifilis și retratați
dacă: a) titrul inițial crește de 4 ori; b) un titru inițial mai mare sau egal
cu 1/32 nu se reduce de cel puțin 4 ori (cu 2 diluții) într-un interval de 12 -
24 luni și c) apar semne și simptome atribuibile sifilisului.
I.2.6.
Alergia la penicilină
Pacienții
cu sifilis latent alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi
urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele
următoare:
desensibilizare
și tratament cu peniciline
sau
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent
și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv
sau
Tetraciclină,
500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent
și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv
sau
Eritromicină,
500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și
4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv
sau
Azitromicină,
500 mg o dată pe zi timp de 10 zile pentru sifilisul latent recent.
NB. Eritromicina
este recomandată numai în caz de intoleranță sau de alergie la cicline;
schemele CDC și OMS nu mai includ eritromicina ca opțiune terapeutică. Datele
privind siguranța utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus,
au fost evidențiate tulpini de T. pallidum rezistente la azitromicină.
I.2.7
Tratamentul sifilisului terțiar (cu excepția neurosifilisului)
Tratament
recomandat:
Benzatin
penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze
de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.
Tratament
alternativ:
Procain
penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.
I.2.8.
Alergia la penicilină
Pacienții
cu sifilis terțiar (cu excepția neurosifilisului) alergici la penicilină, cu
excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi
tratați cu una din schemele următoare:
desensibilizare
și tratament cu peniciline
sau
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni
sau
Tetraciclină,
500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni.
Înainte
de începerea terapiei se recomandă examinarea LCR. Tratarea cazurilor de
sifilis cardiovascular și a gomelor sifilitice se va face în funcție de
extensia și severitatea afectării.
I.2.9
Tratamentul neurosifilisului
Afectarea
sistemului nervos central poate apărea în oricare din stadiile de evoluție ale
sifilisului. Pacienților care prezintă semne de afectare nervoasă în cadrul
sifilisului (ex. simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni
și semne/simptome de meningită) li se va examina LCR. Uveita sifilitică sau
alte manifestări oculare sunt adesea asociate neurosifilisului; pacienții cu
aceste simptome trebuie tratați conform recomandărilor de tratament a
neurosifilisului. Tuturor acestor pacienți li se va examina LCR pentru a identifica
pe cei cu anomalii ale LCR și care vor fi monitorizați prin examinări LCR
repetate pentru a evalua răspunsul la tratament.
Tratament
recomandat:
Penicilină
G cristalină, 18 - 24.000.000 UI i.v./zi, administrată fracționat în doze de 3
- 4.000.000 UI la fiecare 4 ore, timp de 10 - 21 zile.
După
terminarea acestei scheme se va adminstra benzatin penicilină în doză de
2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.
Tratament
alternativ:
Doxiciclină,
100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28 - 30 zile (indicată în caz de alergie la
peniciline)
sau
Ceftriaxonă
1 - 2 g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10 - 14 zile.
N.B. Se
poate recomanda ca tratament alternativ și Procain penicilină, 2.400.000 UI
i.m./zi asociată cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10 - 14
zile, dar medicamentul probenecid nu este disponibil momentan în România. După
terminarea uneia din aceste scheme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin
penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o
săptămână.
I.2.10.
Monitorizarea post-terapeutică. Dacă la examinarea inițială a LCR se
găsește pleiocitoză, examenul LCR va fi repetat bianual până la normalizarea
celularității. Examinările repetate ale VDRL din LCR sau ale proteinorahiei pot
fi utilizate pentru evaluarea răspunsului la tratament, dar normalizarea
acestor 2 parametri este mai lentă și persistența unor rezultate anormale este
de mai mică importanță. Dacă celularitatea LCR nu a scăzut după 6 luni sau dacă
LCR nu este complet normal după 2 ani, pacienții trebuie retratați.
I.3.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ PENTRU PARTENERII SEXUALI AI PACIENȚILOR CU SIFILIS.
Transmiterea
sexuală a T. pallidum se produce numai în situațiile în care există leziuni
cutaneo-mucoase de sifilis; aceste manifestări sunt mai rare după primul an de
la infecție. Cu toate acestea persoanele care au avut contact sexual cu un
pacient cu sifilis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate
clinic și serologic având în vedere următoarele recomandări:
-
persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai puțin
de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar,
secundar sau latent recent pot fi infectate chiar dacă sunt seronegative; prin
urmare, aceste persoane vor fi tratate profilactic;
-
persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult
de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar,
secundar sau latent recent trebuie tratate dacă rezultatele testelor serologice
nu sunt disponibile imediat și dacă posibilitatea urmăririi clinice și/sau
serologice este incertă.
-
pentru motive legate de notificarea partenerilor și pentru tratamentul
profilactic al contacților, pacienții cu sifilis de durată neprecizată, dar cu
titruri egale sau mai mari de 1:32 ale testelor netreponemice pot fi
considerați cazuri de sifilis recent. Însă, în general titrurile serologiei
netreponemice nu trebuie folosite pentru a diferenția sifilisul latent de cel
tardiv și pentru a lua decizii terapeutice.
-
partenerii sexuali stabili ai pacienților cu sifilis tardiv trebuie evaluați
clinic și serologic pentru sifilis și tratați în funcție de rezultatele acestei
evaluări.
Perioadele
de timp pentru identificarea partenerilor sexuali sunt: 3 luni plus durata
manifestărilor clinice pentru sifilisul primar; 6 luni plus durata
manifestărilor clinice pentru sifilisul secundar și 1 an pentru sifilisul
latent recent.
I.4.
SIFILISUL LA PACIENȚII HIV POZITIVI
Toți
pacienții cu sifilis vor fi consiliați să se testeze pentru infecția cu HIV
datorită frecvenței mari de asociere a infecției duale și a implicațiilor pe
care le are în acordarea îngrjirilor medicale adecvate.
I.4.1.
Sifilisul primar și secundar la pacienții HIV-pozitivi
Tratament recomandat: Benzatin
penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 prize
a câte 2.400.000 U.I. administrate la interval de o săptămână. Datele
disponibile demonstrează că utilizarea unor doze adiționale de amoxicilină sau
alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar și latent
recent) nu crește eficacitatea.
Modificări
ale LCR apar frecvent atât la pacienții asimptomatici infectați cu HIV în
absența sifilisului cât și la pacienții HIV-negativi cu sifilis primar sau
secundar. Semnificația prognostică a prezenței acestor modificări la pacienții
HIV-pozitivi care au sifilis primar sau secundar este necunoscută. Majoritatea
pacienților HIV-pozitivi răspund adecvat la schema de tratament recomandată,
dar cu toate acestea se recomandă efectuarea unei examinări a LCR înainte de
începerea tratamentului și modificarea schemei terapeutice în funcție de
rezultatul examenului de LCR.
Monitorizarea
post-terapeutică
Se
recomandă monitorizarea clinică și serologică a pacienților HIV-pozitivi la
interval de 3, 6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament. Pacienții la care
tratamentul a eșuat vor fi tratați la fel ca și pacienții HIV-negativ cu eșec
terapeutic, adică examinarea LCR și repetarea tratamentului. Examinarea LCR și
repetarea tratamentului se recomandă și în cazul în care titrul testelor
netreponemice nu s-a redus de 4 ori în interval de 6 - 12 luni. În situația în
care examenul LCR este normal, repetarea tratamentului se va efectua cu o doză
totală de 7.200.000 UI de benzatin penicilină G (câte 2.400.000 UI im la
interval de o săptămână).
I.4.2.
Sifilisul latent la pacienții HIV-pozitivi
Pacienții
HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor fi urmăriți și tratați în
concordanță cu recomandările de tratament pentru sifilis latent la persoanele
HIV-negative.
Pacienților
HIV-pozitivi care au fie sifilis latent tardiv, fie sifilis de latență
nedeterminată li se va efectua o examinare a LCR înainte de începerea
tratamentului.
Tratament. Pacienții
HIV-pozitivi cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durată
nedeterminată și examen LCR normal vor fi tratați cu 7.200.000 UI benzatin
penicilină G (administrată i.m. sub forma a trei doze săptămânale a câte
2.400.000 UI fiecare).
Pacienții
al căror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vor fi urmăriți și
tratați conform schemei aplicabile neurosifilisului.
Monitorizarea
post-terapeutică. Pacienții vor fi evaluați clinic și serologic la 3,
6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament. Dacă, în orice moment al acestei
perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor netreponemice crește
de 4 ori, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în
consecință. Dacă titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori între 12
și 24 luni, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în
consecință.
I.5.
SIFILISUL ÎN SARCINĂ
Toate
femeile gravide vor fi testate serologic pentru sifilis pe parcursul sarcinii
și la naștere, conform prevederilor din Anexa 4 la
prezentul ordin.
Toate
femeile care au pierdut o sarcină după a 20-a săptămână de gestație vor fi
testate și pentru sifilis.
Toți
nou-născuții din mame al căror status serologic pentru sifilis nu a fost
determinat pe parcursul sarcinii vor fi testați obligatoriu înainte de
externarea din spital.
I.5.1.
Tratament recomandat
Tratamentul
sifilisului în sarcină se face după aceleași scheme terapeutice ca și la
negravide, conform stadiului bolii.
Existența
de modificări ultrasonografice de sifilis fetal (hepatomegalie, hidrops) indică
un risc mai mare de eșec al tratamentului sifilisului fetal și de aceea, în
aceste cazuri, schema terapeutică va fi adaptată, iar cazul îngrijit în
colaborare cu medicul obstetrician.
Femeile
tratate pentru sifilis în a doua jumătate a sarcinii care dezvoltă o reacție
Jarisch-Herxheimer sunt la risc pentru naștere prematură sau suferință fetală
și trebuie consiliate să consulte obstetricianul după tratament în situația în
care observă contracții uterine sau diminuarea mișcărilor fetale.
I.5.2.
Alergia la penicilină
Pentru
sifilisul în sarcină nu există nici o alternativă terapeutică la penicilină a
cărei eficiență să fi fost dovedită. Gravidele care au un istoric de alergie la
penicilină vor fi desensibilizate și tratate cu penicilină. Desensibilizarea
trebuie efectuată în servicii medicale cu paturi care dispun de terapie
intensivă. În situațiile în care desensibilizarea nu poate fi efectuată, se pot
administra eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avută în vedere
eficiența lor îndoielnică în tratarea sifilisului fetal.
Schemele
de tratament alternativ sunt:
-
Sifilisul recent:
Eritromicină,
500 mg oral de 4 ori/zi, timp de 15 zile,
sau
Ceftriaxonă,
250 - 500 mg i.m/zi, timp de 10 zile (nu se recomandă în caz de antecedente
personale de șoc anafilactic la penicilină; datele privind siguranța
administrării în sarcină sunt limitate),
sau
Azitromicină,
500 mg/zi oral, timp de 10 zile (datele privind siguranța utilizării
azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost evidențiate tulpini
rezistente de T. pallidum).
-
Sifilisul tardiv:
Eritromicină
500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile
După
naștere și încheierea perioadei de alăptare este luată în considerare
oportunitatea retratării mamei cu doxiciclină.
I.6.
Sifilisul indus prin transplant de organe solide
Tratament
recomandat:
Benzatin
penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze
de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.
Tratament
alternativ:
Procain
penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.
I.7.
SIFILISUL CONGENITAL ȘI NEONATAL (cod CIM: A50)
Definiția de caz pentru sifilisul congenital
Criterii clinice - orice copil
în vârstă de până la 2 ani care prezintă cel puțin unul din următoarele
criterii clinice:
-
hepatosplenomegalie;
-
leziuni cutaneo-mucoase;
-
condyloma lata;
-
rinită persistentă;
-
icter;
-
pseudoparalizie (prin periostită sau osteocondrită);
-
semne de afectare a sistemului nervos central;
-
anemie;
-
sindrom nefrotic;
-
malnutriție.
Criteriile
de laborator:
Caz confirmat - cel puțin unul din următoarele
criterii:
-
evidențierea Treponemei pallidum prin microscopie în câmp întunecat în cordonul
ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,
-
evidențierea Treponemei pallidum prin testul de fluorescență directă în
cordonul ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,
-
evidențierea anticorpilor IgM specifici anti-Treponema pallidum (FTA - abs,
EIA),
-
titrul anticorpilor netreponemici (VDRL) de cel puțin 4 ori mai mari în serul
copilului decât în serul mamei
și
un test netreponemic reactiv (VDRL, RPR) în serul prelevat de la copil.
Caz
probabil - cel puțin unul din următoarele teste:
-
VDRL reactiv în LCR la copil,
-
teste treponemice și netreponemice reactive în serul mamei,
Criterii
epidemiologice
Orice
copil sub 2 ani care prezintă context epidemiologic de transmitere interumană
(transmitere verticală mamă-făt - mamă cu sifilis în timpul sarcinii netratat
sau tratat inacdevat).
Clasificarea
cazurilor:
A. caz posibil - nu se aplică;
B.
caz probabil - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplinește criteriile
clinice și prezintă cel puțin unul din următoarele criterii:
-
context epidemiologic,
-
criterii de laborator pentru caz probabil.
C.
caz confirmat - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplinește criteriile
de laborator pentru caz confirmat.
Cazurile
de sifilis congenital vor fi diagnosticate și confirmate de către o comisie
alcătuită din medicul neonatolog, medicul dermato-venerolog coordonator
județean (șeful Comisiei) și medicul epidemiolog coordonator județean
responsabil cu supravegherea ITS.
I.7.1. Evaluarea și tratamentul nou-născuților
Nou-născuții care trebuie evaluați. Toți
nou-născuții din mame seropozitive pentru sifilis trebuie evaluați printr-un
test serologic netreponemic (VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-născutului
(efectuarea serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabilă, deoarece
în eventualitatea contaminării cu sânge matern, rezultatul poate fi
fals-pozitiv). Nu este neapărat necesară efectuarea de teste treponemice (TPHA,
FTA-Abs), dar aceste teste pot furniza uneori informații suplimentare.
Toți
nou-născuții din mame cu serologie reactivă pentru sifilis vor fi atent
examinați pentru semne de sifilis congenital (hidrops neimunologic, icter,
hepatosplenomegalie, rinită, erupții cutanate, pseudoparalizii ale
extremităților). Dacă este posibil, se va efectua examenul imunohistopatologic
al placentei sau al cordonului ombilical utilizând anticorpi antitreponemici
specifici marcați fluorescent sau se va face ultramicroscopia leziunilor sau
secrețiilor suspecte (ex.: secreția nazală).
Evaluare. Evaluarea
ulterioară a nou-născutului se va face în funcție de următoarele date:
a)
prezența/absența semnelor de sifilis la examenul fizic;
b)
istoricul tratamentului mamei;
c)
stadiul infecției materne în momentul începerii tratamentului;
d)
compararea titrului testelor netreponemice ale mamei (efectuate la naștere) și
nou-născutului utilizând același tip de test și, preferabil, același laborator.
Tratament. Indiferent
de istoricul matern de infecție cu T. pallidum sau de tratamentul efectuat de
mamă, dacă nou-născutul are:
a)
un examen fizic compatibil cu diagnosticul de sifilis congenital;
b)
un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare
comparativ cu titru matern sau
c)
un examen ultramicroscopic pozitiv,
evaluarea
va include și următoarele examinări:
-
examenul LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie;
-
hemograma completă;
-
alte teste în funcție de datele clinice (radiografii ale oaselor lungi,
radiografii toracice, teste funcționale hepatice, ultrasonografie craniană,
examen oftalmologic, examen ORL) etc.
Tratamentul
recomandat pentru această categorie de nou-născuți este:
Penicilina
G cristalină, 100.000 - 150.000 UI/kg/zi, administrată sub forma a 50.000
UI/kg/doză, i.v. la fiecare 12 ore în primele 7 zile de viață și la fiecare 8
ore după aceea pentru un total de 10 - 14 zile,
sau
Procain
penicilină G, 50.000 UI/kg/doză i.m. zilnic, în doză unică, timp de 10 - 14
zile.
Dacă
tratamentul este întrerupt pentru o perioadă mai mare de o zi, atunci întreaga
schemă trebuie reluată de la început. Ori de câte ori este posibil, schema de
mai sus, care utilizează un regim cu penicilină timp de 10 - 14 zile, este cea
recomandabilă. În situația folosirii altui antibiotic decât penicilina este
necesară o monitorizare serologică riguroasă pentru a evalua răspunsul la
tratament.
În
toate celelalte situații, la evaluarea și tratarea nou-născutului trebuie avute
în vedere istoricul matern de infecție cu T. palidum și tratamentul efectuat
pentru sifilis. Pentru nou-născuții care au un examen fizic normal și un titru
al testelor serologice netrepomenice cu o valoare de </= 4 ori comparativ cu
titrul matern, evaluarea se va face în funcție de istoricul tratamentului
matern și de stadiul infecției:
-
Nou-născutului trebuie să i se administreze schema de tratament de mai jos în
situațiile în care:
a)
mama nu a fost tratată, tratamentul nu poate fi dovedit, s-a folosit o schemă
de tratament fără penicilină sau tratamentul a fost administrat cu </= 4
săptămâni înainte de naștere;
b)
răspunsul favorabil la tratarea cazurilor de sifilis recent nu poate fi
autentificat deoarece titrul testelor netrepomenice nu s-a redus de 4 ori sau
c)
se suspectează o recidivă sau o reinfecție deoarece titrul testelor
netrepomenice a crescut de 4 ori.
1.
Penicilină G sau procain penicilină G timp de 10 - 14 zile. Nu mai este
necesară o evaluare completă dacă a fost posibilă efectuarea unui tratament
parenteral timp de minimum 10 zile. Cu toate acestea, o asemenea evaluare ar
putea fi utilă; de exemplu, o puncție lombară poate documenta existența unor
anomalii ale LCR care ar impune o urmărire la intervale de timp mai mici.
Rezultatele LCR obținute în perioada neonatală sunt dificil de interpretat;
valorile normale variază cu vârsta gestațională și sunt mai mari la copii
prematuri. Chiar la nou-născuții normali se pot înregistra valori crescute de
până la 25 leucocite/mm3 și/sau proteine de până la 150 mg/dL;
unii experți însă recomandă ca limită superioară a normalului valori mai mici
(ex: 5 leucocite/mm3 și proteine 40 mg/dL). În cadrul evaluării
trebuie excluse alte cauze care ar putea determina creșteri ale celularității
și/sau proteinorahiei.
2.
Benzatin penicilină G, 50.000 UI/kg (doză unică i.m.), dacă evaluarea
nou-născutului (examen LCR, radiografii de oase lungi, hemogramă completă,
inclusiv număr trombocite) este normală și dacă urmărirea ulterioară poate fi
asigurată cu certitudine.
Dacă
oricare din elementele evaluării nou-născutului este anormal sau nu a fost
efectuat sau dacă examinarea LCR este neinterpretabilă datorită contaminării
secundare cu sânge, se va administra penicilină cristalină timp de 10 - 14 zile
(conform paragrafului precedent). Dacă testul netreponemic al nou-născutului
este negativ și dacă probabilitatea de infecție este mică, unii experți
recomandă direct, fără evaluare, administrarea de benzatin penicilină în doză
unică i.m., 50.000 UI/kg, după care copilul va fi monitorizat îndeaproape.
-
Evaluarea nu este necesară dacă tratamentul mamei:
a)
a fost efectuat în timpul sarcinii, adecvat stadiului infecției și cu cel puțin
4 săptămâni înainte de naștere;
b)
a fost administrat pentru sifilis recent și titrul testelor netreponemice s-a
redus de 4 ori;
c)
a fost efectuat pentru infecție latentă tardivă, titrul testelor netreponemice
a rămas stabil și la valoare mică și nu există dovezi de reinfecție maternă sau
de recidivă.
Se
va administra benzatin penicilină G în doză unică de 50.000 UI/kg, i.m. dacă
testele serologice netreponemice ale nou-născutului sunt negative, nu este
necesară efectuarea nici unui tratament.
-
Evaluarea și tratamentul nu sunt necesare dacă tratamentul mamei a fost
efectuat înaintea sarcinii, după care mama a fost evaluată de mai multe ori și
titrul testelor netreponemice a rămas la o valoare mică și stabilă înainte de
sarcină (VDRL </= 1:2; RPR </= 1:4). Unii experți recomandă chiar și în
aceste cazuri administrarea unei doze unice i.m. de 50.000 UI/kg benzatin
penicilină G, în special dacă urmărirea ulterioară este incertă.
În
cazul copiilor cu serologie reactivă pentru sifilis după perioada neonatală
(adică peste o lună de viață) trebuie revăzute documentele medicale și refăcută
serologia maternă pentru a stabili dacă copilul are sifilis congenital sau
dobândit. Dacă este posibil să aibă sifilis congenital, copilul trebuie evaluat
complet (examinare LCR pentru celularitate, proteine și VDRL; LCR anormal
include VDRL reactiv, > 5 leucocite/mm3, și/sau proteine > 40
mg/dl; examinare oculară și alte teste cum ar fi radiografia oaselor lungi,
HLG, numărătoarea de trombocite și acuitate auditivă).
Orice
copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu penicilină G
cristalină, 200.000 - 300.000 UI/kg/zi i.v. (administrată fracționat la 4 - 6
ore, 50.000 UI/kg) timp de 10 zile.
I.7.2.
Urmărirea pacienților. Toți copiii seroreactivi (sau cei din mame
seroreactive la naștere) trebuie urmăriți clinic și serologic (teste
netreponemice) timp de 2 - 3 luni, până la negativarea testelor sau până ce
titrul a scăzut de 4 ori.
Dacă
copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat transferului
pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie să scadă până
la vârsta de 3 luni și testele trebuie să se negativeze până la vârsta de 6
luni. Același rezultat va fi obținut și dacă copilul a fost infectat dar tratat
corect. Răspunsul serologic după tratament în cazul copiilor tratați după
perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă titrurile sunt stabile sau cresc
după vârsta de 6 - 12 luni copilul trebuie evaluat, inclusiv LCR, și tratat cu o
cură de 10 - 14 zile de penicilină G parenteral.
Testele
treponemice nu trebuie folosite pentru evaluarea răspunsului terapeutic
deoarece în cazul copiilor infectați pot rămâne pozitive în ciuda tratamentului
eficace.
Anticorpii
materni treponemici transferați pasiv pot fi prezenți la copil până la vârsta
de 15 luni. Un test treponemic reactiv după vârsta de 18 luni este diagnostic
pentru sifilis congenital. Dacă testul netreponemic este nereactiv la această
vârstă nu mai sunt necesare evaluarea și nici tratamentul. Dacă testul
netreponemic este reactiv la 18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat și
tratat pentru sifilis congenital.
Copiilor
al căror LCR este anormal trebuie să li se facă puncție lombară la fiecare 6
luni până când rezultatele acestei investigații se normalizează. Un VDRL
reactiv din LCR sau indici anormali ai LCR care nu pot fi atribuiți altor
afecțiuni impun tratament pentru un posibil neurosifilis.
Modalitatea
cea mai eficace de prevenire a sifilisului congenital este identificarea și
tratarea sifilisului la gravide, cât mai precoce în timpul sarcinii și cu
ocazia nașterii. În cazul gravidelor cu sifilis, pentru a putea documenta
eventualele reinfecții în timpul sarcinii, este importantă obținerea de date
clinice și serologice referitoare la partenerii sexuali.
II.
GONOREEA (cod CIM: A54)
Definiții de caz
Criterii clinice: cel puțin una
din următoarele manifestări:
-
la bărbați:
-
uretrită: secreție uretrală și senzația de arsură la micțiune;
-
epididimită acută/orhiepididimită la bărbații în vârstă de până la 40 de ani.
-
la femei:
-
cervicită: secreție endocervicală mucopurulentă, sângerarea colului uterin la
atingere;
-
salpingită acută;
-
sindrom inflamator pelvin;
-
rectită (proctită) cu secreții anale și dureri perianale;
-
faringită;
-
infecție diseminată cu febră, erupții cutanate peteșiale sau pustuloase,
artralgii asimetrice, artrită septică, tenosinovită; extrem de rar meningită
sau endocardită;
-
conjunctivită purulentă la nou-născut sau adult.
Criterii
de laborator - evidențierea Neisseria gonorrhoeae prin cel puțin una
din următoarele metode:
-
izolarea Neisseria gonorrhoeae din secreții; cultura permite și testarea
rezistenței la antibiotice;
-
detectarea Neisseria gonorrhoeae în secreții prin teste de amplificare a
acizilor nucleici;
-
evidențierea Neisseria gonorrhoeae în secreții printr-un test diferit de
testele de amplificare a acizilor nucleici;
-
identificarea Neisseria gonorrhoeae în secreția uretrală (la bărbați) prin
microscopie directă.
Criterii
epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană
(contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).
Clasificarea
cazurilor:
A. caz posibil - nu se aplică.
B.
caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și
prezintă context epidemiologic.
C.
caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de
laborator.
Pentru
supravegherea rezistenței la antibiotice se recomandă efectuarea antibiogramei
la cel puțin 10% din tulpinile izolate de la cazurile diagnosticate. Datorită
faptului că o proporție importantă dintre gonococii izolați sunt rezistenți la
peniciline și tetracicline, acestea nu mai pot fi recomandate pentru
tratamentul gonoreei.
Deoarece
asocierea gonoreei cu infecția genitală cu C. trachomatis este frecventă
(infecție duală gonococ-Chlamydia), se recomandă asocierea tratamentului
anti-chlamydian la toți pacienții cu gonoree. Fac excepție cazurile în care
infecția cu C. trachomatis este exclusă prin teste fiabile de laborator.
II.1.
Infecțiile gonococice necomplicate (uretrită, cervicită, rectită)
Scheme terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
500 mg i.m. în doză unică
sau
Cefiximă,
400 mg oral în doză unică
plus
tratament pentru C. trachomatis (pentru creșterea eficienței tratamentului
împotriva Neisseria gonorrhoeae se recomandă tratamentul cu azitromicină, 1 g
p.o., în doză unică).
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 mg i.m. în doză unică
dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.
Scheme
terapeutice alternative care pot fi folosite în funcție de prevalența
gonococilor rezistenți:
Ciprofloxacină,
500 mg oral în doză unică,
sau
Ofloxacină,
400 mg oral în doză unică,
sau
Kanamicină,
2 g i.m. în doză unică,
sau
Cotrimoxazol,
480 mg, 10 tb oral în doză unică zilnică, 3 zile
plus
tratament pentru C. trachomatis.
Notă. Fluorchinolonele
sunt contraindicate în sarcină, la femeile care alăptează, copii și adolescenți.
Deoarece
există variații ale acțiunii antigonococice ale diferitelor fluorchinolone este
importantă folosirea numai a celor active.
Kanamicina
și cotrimoxazolul trebuie folosite numai în zonele în care ratele de rezistență
in vitro sunt scăzute și monitorizate la intervale regulate. În plus, trebuie
să fie disponibilă o a doua opțiune de tratament cu medicamentele menționate la
"scheme terapeutice recomandate".
II.2.
Infecția faringiană
Scheme terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
500 mg i.m., în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.
Scheme
terapeutice alternative care pot fi folosite în funcție de
sensibilitatea gonococilor la antibiotice:
Ciprofloxacină,
500 mg oral în doză unică,
sau
Azitromicină,
2 g oral în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.
II.3.
Orhiepididimita gonococică
Scheme terapeutice recomandate în
funcție de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:
Ceftriaxonă,
500 mg i.m., în doză unică
sau
Ciprofloxacină,
500 mg oral în doză unică, plus doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de
14 zile.
II.4.
Infecția diseminată
Scheme terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
1 g i.m. sau i.v., o dată pe zi, 7 zile,
sau
Cefotaxim
1g i.v. la 8 ore.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 g i.m., de 2 ori pe zi,
7 zile, dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.
Regimurile
terapeutice cu ceftriaxonă și cefotaxim se pot menține 24 - 48 de ore după
ameliorarea simptomatologiei și continuate cu cefixim 400 mg oral de 2 ori pe
zi, până la finalizarea cel puțin a unei săptămâni de tratament antimicrobian.
Pentru meningita
gonococică și pentru endocardită sunt valabile
aceleași doze, dar în endocardită durata tratamentului este de 4 săptămâni, iar
în meningită de 10 - 14 zile.
Infecția
diseminată și abcese ale scalpului la nou-născuți
Sepsisul,
artrita și meningita sunt complicații rare ale infecției gonococice neonatale.
infecția gonococică localizată la nivelul scalpului poate fi rezultatul
monitorizării fetale prin intermediul electrozilor amplasați la acest nivel.
Depistarea infecției gonococice la nou-născuții cu sepsis, artrită, meningită
și abcese ale scalpului necesită efectuarea culturilor din LCR și sânge.
Scheme
terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă
25 - 50 mg/kg/zi, i.v. sau i.m., până la maximum 125 mg, o dată pe zi, 7 zile,
iar în meningită 10 - 14 zile sau Cefotaxim 25 mg/kg i.v. sau i.m., la 12 ore,
7 zile, iar în meningită 10 - 14 zile.
II.5.
Oftalmia gonococică
Este
o afecțiune severă care necesită atât tratament sistemic, cât și tratament
local constând din spălături cu soluție salină sau cu alte soluții eficace.
Spălăturile sunt cu atât mai importante atunci când medicamentele din schemele
terapeutice recomandate nu sunt disponibile. Este esențială păstrarea igienei
de către personalul care îngrijește bolnavii.
A.
Conjunctivita gonococică a adultului
Scheme terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
500 mg i.m. în doză unică plus tratament pentru C. trachomatis.
N.B. Ghidurile
internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 g i.m. în doză unică, dar
Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.
Scheme
terapeutice alternative (dacă medicamentele recomandate nu sunt
disponibile și dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):
Ciprofloxacin,
500 mg oral în doză unică,
sau
Kanamicină,
2 g i.m. în doză unică
plus
tratament pentru C. trachomatis.
Pacienții
trebuie revăzuți după 48 de ore.
B.
Conjunctivita gonococică neonatală (ophthalmia neonatorum)
Scheme terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
50 mg/kg i.m. sau i.v. în doză unică, până la maximum 125 mg plus tratament
pentru C. trachomatis.
Scheme
terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă
și dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):
Kanamicină,
25 mg/kg i.m. în doză unică, maximum 75 mg
plus
tratament pentru C. trachomatis.
N.B. Ghidurile
internaționale recomandă și Spectinomicină, 25 mg/kg i.m în doză unică, maximum
75 mg dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.
Profilaxia
oftalmiei neonatale
Folosirea
la timp a profilaxiei ar trebui să prevină oftalmia gonococică neonatală.
Imediat după naștere ochiul nou-născutului trebuie curățat atent, iar ca măsură
profilactică este recomandată aplicarea la nivelul ochiului a unei soluții de
nitrat de argint 1% sau a unui unguent cu tetraciclină 1% sau cu eritromicină
2%.
Această
profilaxie oculară conferă însă o protecție slabă împotriva conjunctivitei cu
C. trachomatis.
Nou-născuții
din mame cu infecție gonococică trebuie să primească tratament suplimentar
după cum urmează:
Scheme
terapeutice recomandate:
Ceftriaxonă,
50 mg/kg i.m. în doză unică până la maximum 125 mg plus tratament pentru C.
trachomatis.
Scheme
terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă):
Kanamicină, 25 mg/kg i.m. în doză până la maximum 75 mg plus tratament pentru
C. trachomatis
N.B. Ghidurile
internaționale recomandă și Spectinomicină, 25 mg/kg i.m., doză unică până la
maximum 75 mg, dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.
III.
INFECȚIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS (cod CIM: A55 - A56)
III.1. INFECȚIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS
SEROTIPURILE D-K (ALTELE DECÂT LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ - cod CIM: A56)
Infecțiile
urogenitale cu C. trachomatis serotipurile D-K reprezintă cea mai frecventă
infecție de etiologie bacteriană transmisă pe cale sexuală atât la bărbați cât
și la femei în țările europene. infecțiile asimptomatice sunt frecvente mai
ales la femei și pot trece adesea neobservate, determinând infectarea
partenerilor și posibile sechele.
Definițiile
de caz
Criteriile clinice - orice
persoană care prezintă cel puțin una din următoarele manifestări clinice:
-
uretrită,
-
epididimită,
-
salpingită acută,
-
endometrită acută,
-
cervicită,
-
proctită.
Pentru
nou-născuți - cel puțin una din următoarele afecțiuni:
-
conjunctivită,
-
pneumonie.
Criteriile
de laborator - evidențierea C. trachomatis prin cel puțin una din
următoarele metode:
-
izolarea prin cultură a C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul
tractului anogenital sau al conjunctivei. Când se utilizează probe recoltate
din cervix sau uretră, metoda are o sensibilitate cu fluctuații mari (40 -
85%). Are avantajul de a fi foarte specific și dezavantajul că necesită
experiență. În plus, este adecvată examinării unui număr limitat de probe
recoltate invaziv (din uretră, cervix).
-
evidențierea C. trachomatis în secreții prin testul de imunofluorescență
directă. Are o sensibilitate de 50 - 90%, variabilă în funcție de numărul de
corpusculi elementari din proba prelevată. Este adecvată atât pentru probele
recoltate invaziv cât și pentru cele recoltate neinvaziv (ex: urină). Are
dezavantajul că este laborioasă și de aceea nu este potrivită examinării unui
număr mare de probe.
-
evidențierea C. trachomatis în secreții prin teste ELISA (EIA). Au o
sensibilitate de 20 - 85% în funcție de tipul de test utilizat. Permit testarea
unui mare număr de probe cu un cost mic. Sunt rapide și automatizabile.
Dezavantaje: au specificitate mare numai dacă rezultatele pozitive sunt
confirmate cu o altă metodă și pot fi efectuate numai pe probe recoltate
invaziv (uretră, cervix).
-
detectarea C. trachomatis în secreții prin teste de amplificare a acizilor
nucleici. Reacțiile de amplificare genică (PCR, LCR) au o sensibilitate de 70 -
95% și specificitate foarte mare (97 - 99%). Permit testarea unui mare număr de
probe, recoltate atât invaziv cât și neinvaziv (urină), iar unele permit și
diagnosticul concomitent al infecției gonococice. Au dezavantajul că sunt
scumpe și probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea.
Pentru
stabilirea stadiului de evoluție a bolii se pot determina în paralel
imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG).
Criteriile
epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană
(contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).
Clasificarea
cazurilor:
A.
caz posibil - nu se aplică;
B.
caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă
context epidemiologic;
C.
caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator.
Indicații
de efectuare a testelor de laborator pentru diagnosticul C.
trachomatis:
-
simptome de infecție a tractului genital inferior produsă de C. trachomatis;
-
conjunctivită produsă de C. trachomatis;
-
complicații ale infecției cu C. trachomatis (ex: boală inflamatorie pelvină,
infertilitate tubară, orhiepididimită, conjunctivită);
-
screening-ul persoanelor cu parteneri sexuali noi sau cu parteneri multipli
care nu utilizează deloc sau nu utilizează consecvent prezervativul;
-
screening-ul femeilor în timpul sarcinii;
-
excluderea infecției cu C. trachomatis înaintea unor intervenții medicale (ex:
întreruperea de sarcină, montarea unui sterilet, inseminarea artificială etc.).
Pentru
stabilirea stadiului de evoluție a bolii se pot determina în paralel
imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG); acestea sunt lipsite de valoare pentru
diagnosticul infecțiilor genitale.
III.1.1.
Infecții uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate.
Scheme
de tratament recomandate pentru adulți, adolescenți și copii > 45 Kg:
Azitromicină,
1 g oral în doză unică,
sau
Doxiciclină,
100 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.
Scheme
terapeutice alternative (echivalente):
Eritromicină,
500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile,
sau
Ofloxacină,
300 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile,
sau
Levofloxacină,
500 mg oral o dată pe zi, 7 zile
sau
Claritromicină,
250 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.
Notă. Ciclinele
și fluorochinolonele sunt contraindicate în sarcină, lactație și la copii;
fluorochinolonele sunt contraindicate în plus și la adolescenți.
Există
dovezi care atestă că extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu
ameliorează rata vindecărilor în infecția chlamydiană necomplicată.
Se
recomandă evitarea contactului sexual timp de 7 zile și până când sunt tratați
toți partenerii sexuali.
Monitorizarea
post-terapeutică. Complianța cu schema terapeutică de 7 zile este
foarte importantă. Deocamdată nu a fost observată rezistența C. trachomatis la
schemele terapeutice recomandate.
Scheme
terapeutice recomandate pentru copiii < 45 kg:
Eritromicină,
50 mg/kg/zi, divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.
III.1.2.
Infecția chlamydiană în sarcină
Scheme terapeutice recomandate:
Azitromicină,
1 g oral, în doză unică.
Scheme
terapeutice alternative:
Amoxicilină,
500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile,
sau
Eritromicină,
500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.
Nota
1. Doxicilina (și alte tetracicline) și chinolonele sunt
contraindicate în sarcină. Nu a fost stabilită siguranța și eficacitatea
folosirii azitromicinei la gravide și la femeile care alăptează. Datorită
hepatotoxicității, eritromicina estolat este contraindicată în sarcină.
Nota
2. Ghidurile internaționale recomandă și tratament alternativ cu
Josamicină, 750 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, dar Josamicina nu este
disponibilă în România.
III.1.3.
Conjunctivita chlamydiană neonatală
Toate
cazurile de conjunctivită la nou-născuți trebuie tratate atât pentru N.
gonorrhoeae (vezi tratamentul oftalmiei gonococice) cât și pentru C.
trachomatis, aceste două infecții putând fi asociate).
Diagnosticul
de certitudine de infecție cu C. trachomatis confirmă necesitatea tratării nu
numai a nou-născutului, ci și a mamei și a partenerului/partenerilor sexuali ai
acesteia.
Scheme
terapeutice recomandate:
Eritromicină,
50 mg/kg/zi oral divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.
Scheme
terapeutice alternative:
Cotrimoxazol,
240 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile.
Nu
există dovezi că asocierea unui tratament topic ar aduce un beneficiu
suplimentar.
Dacă,
după terminarea tratamentului, conjunctivita cu incluzii recidivează, trebuie
reluat tratamentul cu eritromicină timp de 14 zile.
III.1.4.
Pneumonia infantilă
Tratamentul
recomandat este cu eritromicină sirop, 50 mg/kg/zi, timp de 14 zile. Dacă
acesta nu este disponibil poate fi folosit cotrimoxazol, 240 mg oral, de 2 ori
pe zi, timp de 3 săptămâni. Durata optimă a tratamentului nu a fost stabilită.
III.2.
LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ (cod CIM: A55)
Este
produsă de C. trachomatis serotipurile L1, L2, L3. Recomandările pentru
tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile experților,
deoarece pentru această afecțiune nu există rezultate publicate a unor studii
controlate.
Definițiile
de caz
Criteriile clinice:
-
uretrită,
-
ulcerație genitală,
-
limfadenoapatie inghinală,
-
cervicită,
-
proctită.
Criteriile
de laborator - cel puțin una din următoarele metode:
-
izolarea C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului ano-genital
sau al conjunctivei;
-
detectarea C. trachomatis în secreții prin teste de amplificare a acizilor
nucleici și identificarea serotipului/genotipului L1, L2 sau L3.
Criterii
epidemiologice:
Context
epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere
verticală mamă-făt).
Clasificarea
cazurilor:
A.
caz posibil - nu se aplică;
B.
caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă
context epidemiologic;
C.
caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator.
Scheme
terapeutice recomandate:
Doxiciclină,
100 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 21 zile.
Scheme
terapeutice alternative:
Eritromicină,
500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,
sau
Tetraciclină,
500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,
sau
Azitromicină,
1 g oral o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.
Notă. Tetraciclinele
sunt contraindicate în sarcină.
Ganglionii
fluctuenți trebuie aspirați prin pielea sănătoasă. Incizia și drenarea lor sau
excizia pot întârzia vindecarea. Unii pacienți cu boală avansată pot avea
nevoie de tratament pentru o durată mai mare de 14 zile. Pentru tratamentul
sechelelor, cum ar fi stricturile și/sau fistulele, poate fi necesară
intervenția chirurgicală.
IV.
ȘANCRUL MOALE (cod CIM: A57)
Agentul
etiologic al șancrului moale este Haemophilus ducreyi. infecția este sugerată
de asocierea unui ulcer genital dureros cu adenopatie inghinală supurativă.
Diagnosticul probabil este susținut de prezența tuturor criteriilor de mai jos:
1) pacientul prezintă unul sau mai multe ulcere genitale dureroase; 2)
ultramicroscopie negativă pentru Treponema pallidum efectuată din exudatul
ulcerului sau serologie negativă pentru sifilis efectuată la cel puțin 7 zile
de la debutul ulcerelor; 3) manifestările clinice - aspectul ulcerului genital
și, dacă este prezentă, limfadenopatia regională sunt caracteristice șancrului
moale; 4) test negativ din exudatul ulcerului, pentru virusul herpetic.
Diagnosticul de certitudine necesită identificarea H. ducreyi în cultură.
Datorită
răspândirii globale, în toate ariile geografice, a tulpinilor rezistente,
tetraciclinele și penicilinele nu mai fac parte dintre medicamentele
recomandate pentru tratamentul șancrului moale. În prezent sunt preferate
regimurile terapeutice cele care utilizează medicamente în doza unică.
Tratament
recomandat:
Ciprofloxacină,
500 mg oral, de 2 ori/zi, timp de 3 zile
sau
Eritromicină
bază, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de 7 zile
sau
Azitromicină,
1 g oral, doză unică
sau
Ceftriaxonă,
250 mg i.m., doză unică.
Tratamentul
local al leziunilor. Nu este necesar un tratament local special.
Leziunile ulcerate trebuie menținute curate, iar ganglionii fluctuenți trebuie
aspirați printr-o zonă de tegument intact. Incizarea și drenajul ganglionilor
pot întârzia vindecarea și nu sunt recomandate.
Monitorizarea
post-terapeutică. Toți pacienții trebuie monitorizați până la
obținerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.
La
toți pacienții cu infecție HIV tratamentul pare a fi mai puțin eficace, dar
aceasta s-ar putea datora și co-infecțiilor cu herpes simplex sau sifilisului.
Întrucât șancrul moale și infecția HIV sunt strâns asociate și probabilitatea
înregistrării unui eșec terapeutic este în creștere, pacienții cu aceste două
afecțiuni trebuie monitorizați săptămânal până la obținerea unor semne clare de
ameliorare sau de vindecare.
V.
GRANULOMUL INGHINAL (cod CIM: A58)
Granulomul
inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativă - Klebsiella
granulomatis (denumită anterior Calymmatobacterium granulomatis). Afecțiunea se
prezintă sub forma unor leziuni ulcerative, nedureroase, care se extind
progresiv, neînsoțite de adenopatie regională. Leziunile sunt foarte
vascularizate și sângerează cu ușurință la contact. Manifestările clinice pot
include și variante hipertrofice, necrotice sau sclerotice. Infectarea
extragenitală este posibilă prin diseminarea infecției în pelvis, organe
intraabdominale, oase și gură.
Tratamentul
trebuie continuat până la epitelizarea completă a tuturor leziunilor.
Tratament
recomandat:
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de minimum 21 zile.
Tratament
alternativ:
Azitromicină,
1 g oral o dată pe săptămână, timp de minimum 21 zile
sau
Eritromicină,
500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de minimum 21 zile,
sau
Ciprofloxacin
750 mg oral de 2 ori pe zi, minim 3 săptămâni
sau
Cotrimoxazol
(trimethoprim-sulfamethoxazole), 480 mg, 2 cp oral, de 2 ori/zi, timp de
minimum 21 zile.
Notă. Sarcina
este o contraindicație relativă pentru utilizarea sulfonamidelor. Femeile
însărcinate și cele care alăptează, trebuie tratate cu eritromicină, o atenție
deosebită fiind necesară la administrarea parenterală a aminoglicozidelor.
Doxiciclina și ciprofloxacina sunt contraindicate în sarcină.
Pentru
pacienții HIV-pozitivi este recomandabilă asocierea unui aminoglicozid pe cale
parenterală (ex: gentamicină).
Monitorizare
post-terapeutică. Pacienții trebuie monitorizați clinic până la
dispariția semnelor și simptomelor.
VI.
HERPESUL GENITAL (cod CIM: A60)
Herpesul
genital reprezintă o infecție virală cronică produsă de virusul Herpes simplex
(VHS) tip 1 sau 2. Afecțiunea se prezintă clinic sub forma unor leziuni
multiple, dureroase, veziculare sau ulcerative, dispuse caracteristic "în
buchet". Leziunile sunt acompaniate de durere, prurit, adenopatie
inghinală fluctuentă, disurie și secreții vaginale și uretrale.
Deși
nu există un tratament care să conducă la vindecarea herpesului genital,
tratamentul sistemic cu aciclovir (sau cu analogii săi) inițiat cât mai precoce
după debutul simptomelor poate modifica evoluția bolii. Tratamentul topic cu
aciclovir produce doar o scurtare minimă a duratei episoadelor simptomatice și
nu este recomandabil.
VI.1.
Primul episod clinic
Scheme terapeutice recomandate:
Aciclovir,
200 mg oral, de 5 ori pe zi, 7 - 10 zile
sau
Aciclovir,
400 mg oral, de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile
sau
Famciclovir,
250 mg de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile
sau
Valaciclovir,
1 g de 2 ori pe zi, 7 - 10 zile.
Tratamentul
poate reduce formarea de noi leziuni, durata durerii, timpul necesar vindecării
și contagiozitatea. Totuși, nu pare să influențeze evoluția naturală a
recurențelor.
VI.2.
Recidivele
Majoritatea
pacienților care au avut un prim episod de herpes genital cu VHS-2 vor avea
recurențe ale manifestărilor genitale.
Tratamentul
antiviral episodic sau supresiv va scurta durata leziunilor genitale. Deoarece
numeroși pacienți pot beneficia de terapia antivirală este necesară discutarea
opțiunilor terapeutice pentru fiecare pacient în parte.
Tratamentul
episodic. Atunci când tratamentul este inițiat în perioada prodromală
sau la o zi de la debutul leziunilor, numeroși pacienți cu herpes genital
recurent vor beneficia de terapia episodică.
Dacă
este aleasă terapia episodică a recurențelor, pacientul trebuie să aibă o
prescripție de medicament antiviral, astfel încât tratamentul să poată fi
inițiat la apariția prodroamelor sau a primelor leziuni genitale.
Scheme
terapeutice recomandate:
Aciclovir,
200 mg oral, de 5 ori pe zi, 5 zile,
sau
Aciclovir,
400 mg oral, de 3 ori pe zi, 5 zile,
sau
Aciclovir,
800 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,
sau
Famciclovir,
125 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,
sau
Valaciclovir,
500 mg oral, de 2 ori pe zi, 3 zile,
sau
Valaciclovir,
1000 mg oral, o dată pe zi, 5 zile.
VI.3.
Tratamentul antiviral supresiv
Tratamentul
supresiv zilnic reduce frecvența herpesului genital cu 75% în rândul
pacienților cu recurențe frecvente (6 recurențe/an). Siguranța și eficacitatea
tratamentului zilnic cu aciclovir a fost evaluată pe o durată de 6 ani, iar a
celui cu valaciclovir sau famciclovir pe o durată de 1 an. Nu există o legătură
între tratamentul supresiv cu aciclovir și apariția rezistenței semnificative
la aciclovir la pacienții imunocompetenți.
Tratamentul
supresiv cu aciclovir reduce, dar nu înlătură complet, eliminarea virală
asimptomatică. Nu se știe deocamdată măsura în care tratamentul supresiv poate
preveni transmiterea VHS.
Scheme
terapeutice recomandate:
Aciclovir,
400 mg oral, de 2 ori pe zi,
sau
Famciclovir,
250 mg oral, de 2 ori pe zi,
sau
Valaciclovir,
500 mg oral, de 2 ori pe zi,
sau
Valaciclovir,
1000 mg oral, o dată pe zi.
NB. Unii
experți recomandă oprirea tratamentului cu aciclovir după un an de administrare
continuă pentru a reevalua rata recurențelor. Doza minimă în administrare
continuă care are efect supresiv asupra recurențelor poate fi determinată numai
empiric pentru fiecare caz individual în parte. Administrarea a 1000 mg
valaciclovir în doză unică zilnică pare a fi mai puțin eficientă decât
administrarea a 500 mg de 2 ori/zi.
VI.4.
Tratamentul în circumstanțe speciale
VI.4.1. Tratamentul formelor severe de herpes:
Aciclovir,
5 - 10 mg/kg i.v. la 8 ore, 5 - 10 zile sau până la obținerea remisiunii.
VI.4.2
Herpesul și infecția HIV
La
persoanele cu deficiențe ale sistemului imun pot apărea ulcerații
cutaneo-mucoase persistente și/sau severe, frecvent pe zone întinse din
regiunea perianală, scrotală sau peniană. Aceste leziuni pot fi dureroase și
atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al
erupției herpetice poate fi modificat.
Majoritatea
leziunilor herpetice la persoanele cu infecție HIV răspund la tratamentul cu
aciclovir, dar cu o doză mai mare, administrată pentru o perioadă mai lungă
decât durata standard recomandată în funcție de forma clinică.
În
unele cazuri pot apărea tulpini virale mutante care au un deficit de timidin
kinază, ceea ce face ca tratamentul standard să fie ineficient. Aceste cazuri
vor fi tratate în colaborare cu medicul infecționist utilizând foscarnet,
ganciclovir sau trifluridină.
VI.4.3.
Herpesul în sarcină
Primul
episod de herpes genital se tratează cu aciclovir oral.
Nașterea
pe cale vaginală la femeile care fac primul episod de herpes genital cu puțin
timp înaintea nașterii prezintă un risc crescut de apariție a herpesului
neonatal la copil. În schimb, copii născuți din mame cu herpes recurent cu
istoric îndelungat au un risc foarte scăzut de a face boala.
Culturile
genitale pentru herpes efectuate în fazele avansate ale sarcinii sunt slabi
predictori ai eliminării virale în timpul nașterii.
Decizia
de cezariană la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia după o anamneză
atentă și după examinarea clinică, urmată de evaluarea raportului
beneficiu/risc.
VI.4.4.
Tratamentul nou-născuților
Aciclovir
20 mg/kg IV la 8 ore timp de 21 zile pentru herpesul diseminat și pentru cel cu
afectare a sistemului nervos
sau
Aciclovir
20 mg/kg IV la 8 ore timp de 14 zile pentru herpesul limitat la nivelul pielii
și al mucoaselor.
VII.
CONDILOAMELE ACUMINATE (cod CIM A63.0)
Condiloamele
acuminate (vegetații veneriene, negi genitali) sunt leziuni nedureroase situate
la nivelul regiunilor genitale, perigenitale și perianale masculine și feminine
produse de papiloma virusurile umane (HPV - Human papillomaviruses) - agenți
patogeni transmiși frecvent pe cale sexuală. Nu determină complicații severe cu
excepția situației în care generează obstrucție mecanică.
Îndepărtarea
leziunilor nu înseamnă vindecarea infecției. Nu există nici un tratament
complet satisfăcător. În majoritatea situațiilor, pentru tratarea condiloamelor
genitale externe și perianale, se folosesc podofilina (sau podofilotoxina) sau
acidul tricloracetic (TCA). Mulți medici preferă crioterapia cu azot lichid,
zăpadă carbonică sau criosonde atunci când acestea sunt disponibile.
Crioterapia este non-toxică, nu necesită anestezie și nu produce cicatrice.
Partenerii
sexuali trebuie și ei examinați pentru depistarea condiloamelor acuminate.
pacienții cu condiloame anogenitale trebuie informați că sunt contagioși pentru
partenerii lor sexuali. Pentru a reduce transmiterea bolii se recomandă
utilizarea prezervativelor.
Anumite
tipuri de HPV (16, 18, 31, 33 etc.) pot fi implicate în unele carcinoame
anogenitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu
condiloame acuminate se recomandă examenul ginecologic și efectuarea periodică
de frotiuri cervicale pentru examenul Papanicolau.
Tratamentele
disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt fie autoaplicabile
(ex: podofilotoxină) - ceea ce reduce frecvența vizitelor la medic, fie
administrate de către medic.
Scheme
terapeutice recomandate
a.
Chimice
-
autoadministrate:
-
Podofilotoxină soluție 0,5% sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile (consecutiv sau
alternativ) pe săptămână, cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul total de
podofilotoxină nu trebuie să depășească 0,5 ml/zi. Siguranța folosirii
podofilotoxinei în sarcină nu a fost stabilită;
-
Imiquimod cremă 5%, aplicat la culcare, de 3 ori/săptămână, 16 săptămâni.
-
administrate de către medic:
-
Podofilină 1 - 25%, aplicată strict pe leziuni, cu evitarea țesutului normal.
Organele genitale externe și condiloamele perianale trebuie spălate atent la 1
- 4 ore după aplicarea podofilinei. Tratamentul trebuie repetat săptămânal.
Atunci când este disponibilă se recomandă folosirea podofilotoxinei 0,5%, unul
dintre constituienții activi ai podofilinei; eficacitatea este egală cu cea a
podofilinei, dar este mai puțin toxică și produce mai rar dermatită iritativă
erozivă.
Unii
experți sunt împotriva folosirii podofilinei pentru condiloamele anale. Trebuie
evitată folosirea unor cantități mari de podofilină deoarece este toxică și
ușor absorbabilă. Folosirea ei în timpul sarcinii sau în lactație este
contraindicată.
sau
-
Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (89 - 90%) aplicat strict pe
leziuni cu evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu
talc sau bicarbonat de sodiu pentru a îndepărta acidul care nu a reacționat. Se
repetă aplicațiile la intervale săptămânale.
b.
Fizice
-
Crioterapie cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosondă; se repetă
aplicațiile la intervale de 1 - 2 săptămâni;
sau
-
Elecrocauterizare
sau
-
Excizie chirurgicală
sau
-
Laser CO2
Condiloamele
acuminate vaginale
-
Crioterapie (cu azot lichid)
sau
-
Podofilină 10 - 25% tinctură (lăsată să se usuce înainte de îndepărtarea
speculumului)
sau
-
Acid tri- sau bicloracetic (80 - 90%).
Condiloamele
acuminate cervicale
Pentru
tratament este necesară consultarea unui ginecolog. Se efectuează obligatoriu
un frotiu cervical Papanicolau. Nu se aplică TCA sau podofilină. Tratamentul
pentru condiloamele acuminate cervicale nu trebuie început înainte de a avea
rezultatul frotiului cervical.
Majoritatea
experților nu sunt de acord cu folosirea podofilinei sau acidului tricloracetic
pentru condiloamele cervicale. Trebuie folosită o altă variantă dintre cele
menționate mai sus.
Condiloamele
acuminate meatale sau uretrale:
-
Crioterapie
sau
-
Podofilină 10 - 25%
Condiloamele
acuminate meatale accesibile pot fi tratate cu podofilină 10 - 25%,
podofilotoxină 0.5% sau 5-fluorouracil cremă 5%, atunci când acestea sunt
disponibile. Trebuie avut grijă ca suprafețele tratate să fie uscate înainte de
contactul cu tegumentele neafectate tangente. Podofilina are în general rate
mici de succes.
Pentru
diagnosticarea condiloamelor intrauretrale poate fi necesară o uretroscopie;
acestea trebuie suspectate la toți bărbații cu condiloame meatale recurente.
Dacă există, condiloamele intrauretrale vor fi tratate de medicul urolog. Unii
experți preferă îndepărtarea lor prin electrocauterizare. Instilarea
intrauretrală de 5-fluorouracil cremă 5% sau de thiotepa poate fi eficace, dar
nici una dintre aceste metode nu a fost încă corect evaluată. Nu este
recomandabilă folosirea podofilinei.
Condiloame
acuminate în sarcină
Podofilina
și imiqiumodul nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Pe parcursul acesteia
vegetațiile veneriene pot prolifera și deveni friabile. Deși îndepărtarea
condiloamelor poate fi luată în considerare, rezoluția acestora este incompletă
și dificilă până la finalizarea sarcinii.
VIII.
INFECȚIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS (cod CIM A.59)
Manifestările
clinice ale infecției cu T. vaginalis sunt reprezentate la bărbați de semne și
simptome de uretrită nongonococică (secreție uretrală muco-purulentă sau
purulentă, usturimi la micțiune), iar la femei de secreție vaginală difuză,
urât mirositoare, de culoare galben-verzuie și iritație vulvară.
Examenul
microscopic al secreției vaginale are o sensibilitate de 60% - 70% și necesită
examinarea imediată a preparatului proaspăt pentru obținerea de rezultate
optime. Cultura reprezintă o metodă sensibilă și înalt specifică de diagnostic
recomandată persoanelor suspecte de trichomoniază la care infecția nu a fost
confirmată microscopic.
VIII.1.
Infecția vaginală cu T. vaginalis
Scheme terapeutice recomandate:
Metronidazol,
2 g oral în doză unică
sau
Tinidazol,
2 g oral în doză unică.
N.B. pacienții
care iau metronidazol sau alți imidazoli trebuie avertizați să nu consume
alcool mai devreme de 24 de ore de la ultima doză.
Rata
vindecărilor la femei variază între 82% și 88%, dar poate crește la 95% dacă
sunt tratați simultan și partenerii sexuali.
Scheme
terapeutice alternative:
Metronidazol,
500 mg oral, de 2 ori/zi, 7 zile.
Sunt
eficace și alți 5-nitroimidazoli, atât în doză unică, cât și în administrare
multiplă.
Femeile
asimptomatice cu trichomoniază trebuie tratate cu aceleași scheme terapeutice
ca și femeile simptomatice.
Managementul
partenerilor sexuali. Toți partenerii sexuali trebuie anunțați și
tratați și trebuie consiliați să practice abstinența sexuală până la tratarea
atât a lor cât și a pacientului sursă. Trichomoniaza este frecvent
asimptomatică la bărbați, dar reprezintă o cauză de uretrită non-gonococică,
non-chlamydiană.
Monitorizarea
post-terapeutică. Dacă simptomele persistă, pacientele trebuie
revăzute după 7 zile. Trebuie atent exclusă reinfecția. Pacientele care nu s-au
vindecat după tratamentul inițial răspund de obicei la repetarea tratamentului
cu schema terapeutică de 7 zile. A fost raportată și rezistența la
5-nitroimidazoli și aceasta poate constitui una din cauzele de eșec ale
tratamentului.
Pacientele
care nu se vindecă după repetarea curei cu metronidazol pot fi tratate după o
schemă constând în metronidazol, 2 g oral zilnic, asociat cu 500 mg
metronidazol intravaginal în fiecare seară, 3 - 7 zile. Preparatele vaginale cu
metronidazol sunt în general recomandate pentru tratamentul infecțiilor
refractare, nu și pentru tratamentul primar al trichomoniazei.
VIII.2.
Trichomoniaza în sarcină
Există
dovezi din ce în ce mai numeroase ale asocierii dintre infecția cu T. vaginalis
și evoluția nefavorabilă a sarcinii (ex: ruptura prematură a membranelor,
greutate mică la naștere). Metronidazolul nu este recomandat în primul
trimestru de sarcină, dar poate fi folosit în al doilea și al treilea
trimestru. Trebuie folosită doza minimă eficace (2 g oral, în doză unică).
Datele
legate de siguranța folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar
unele țări (SUA, Canada) recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol în
orice moment al sarcinii. Acest fapt este relevant în mod deosebit pentru
trichomoniază, al cărei tratament precoce are cele mai mari șanse de prevenire
a unei eventuale evoluții nefavorabile a sarcinii.
În
primul trimestru de sarcină mai pot fi utilizate comprimatele cu clotrimazol,
100 mg/zi, 14 zile.
VIII.3.
Infecția neonatală
Nou-născuții
cu trichomoniază simptomatică sau cu colonizare urogenitală care persistă după
a patra lună de viață trebuie tratați cu metronidazol.
Scheme
terapeutice recomandate:
Metronidazol,
5 mg/kg oral, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile
VIII.4.
Uretrita cu T. vaginalis:
Scheme terapeutice recomandate
Metronidazol,
500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.
sau
Tinidazol,
500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.
IX.
VAGINOZELE BACTERIENE (cod CIM A63.8)
Vaginoza
bacteriană este un sindrom clinic care apare ca urmare a înlocuirii
Lactobacillus spp, care produc peroxid de hidrogen și care se găsesc în mod
normal în vagin, cu bacterii anaerobe în concentrații mari, cum ar fi
Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Cauza alterării populației
microbiene nu este pe deplin înțeleasă.
În
timp ce trichomoniaza este o infecție transmisibilă sexual, vaginoza bacteriană
este o infecție endogenă a tractului reproductiv. În cazul acestei boli
utilitatea tratării partenerilor sexuali nu a fost dovedită. Este recomandată
reducerea sau eliminarea factorilor favorizanți, cum ar fi utilizarea
preparatelor antiseptice sau a antibioticelor vaginale. Recomandările curente
sunt de a trata numai femeile simptomatice.
Scheme
terapeutice recomandate:
Metronidazol,
500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.
Scheme
terapeutice alternative:
Metronidazol,
2 g oral în doză unică
sau
Clindamicină,
2% în cremă vaginală, 5 g intravaginal la culcare, timp de 7 zile (nu este
disponibilă în România)
sau
Clindamicină,
300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă ca tratament alternativ și Metronidazol, gel
0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, dar preparatul nu este
disponibil în România.
Monitorizare
post-terapeutică. Pacientele trebuie să revină la control dacă
simptomele persistă, deoarece poate fi necesară repetarea tratamentului.
Vaginozele
bacteriene și intervențiile chirurgicale. Femeile cu vaginoze
bacteriene cărora urmează să li se facă intervenții chirurgicale pe aparatul
genital sau avort terapeutic trebuie să fie tratate cu metronidazol.
IX.1.
Vaginozele bacteriene în sarcină
Există
dovezi ale asocierii vaginozelor bacteriene cu evoluția nefavorabilă a sarcinii
(de ex. ruptură prematură a membranelor, nașterea prematură și greutatea mică
la naștere).
Gravidele
simpomatice trebuie tratate, iar cele cu istoric de naștere prematură trebuie
investigate pentru decelarea infecțiilor asimptomatice. Gravidele care au
simptome recurente trebuie tratate din nou. Nu este recomandat screening-ul
gravidelor asimptomatice care nu au istoric de naștere prematură.
Metronidazolul
nu este recomandat în primul trimestru de sarcină dar poate fi folosit în
timpul trimestrelor doi și trei. Sunt recomandate doze mai mici de metronidazol
pe toată durata sarcinii pentru a reduce riscul efectelor adverse.
Scheme
terapeutice recomandate:
Metronidazol,
500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.
Scheme
terapeutice alternative:
Metronidazol,
2 g oral în doză unică
sau
Clindamicină,
300 mg oral de două ori pe zi, 7 zile
N.B. Ghidurile
internaționale recomandă ca tratament alternativ și Metronidazol, gel 0,75%, 5
g intravaginal de 2 ori pe zi, 7 zile, dar preparatul nu este disponibil în
România.
Datele
legate de siguranța folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar în
unele țări ca SUA și Canada recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol
în orice moment al sarcinii.
X.
CANDIDOZELE GENITALE (cod CIM B37.3+ - B37.4+)
Candidoza
genitală nu este de obicei o boală transmisă sexual. Tratamentul partenerilor
sexuali trebuie avut în vedere mai ales în cazul femeilor cu infecții
recurente. O proporție mică dintre partenerii sexuali masculini pot avea
balanită, caracterizată prin eritem și depozite albicioase ale glandului.
X.1
Vulvovaginita candidozică (cod CIM B37.3+)
Tratamentul
constă în general în folosirea locală a imidazolilor (ex. clotrimazol,
miconazol, econazol, ketoconazol etc.) sau a nistatinei. Imidazolii au
avantajul unei durate mai scurte a tratamentului și par a fi mai eficace decât
nistatinul.
Deoarece
tratamentul sistemic nu este în mod semnificativ superior tratamentului topic
și datorită riscului reacțiilor adverse (tulburări digestive, cefalee,
hepatotoxicitate interacțiuni medicamentoase etc.), acesta este recomandat doar
în situații speciale, cum ar fi asocierea cu alte focare candidozice (ex.
digestive), cu stări de imunodepresie, cu forme severe de diabet zaharat sau cu
herpesul genital (preparatele topice pot întârzia vindecarea leziunilor
herpetice). Infecțiile cu C. glabrata, care este mai puțin sensibilă la
imidazoli, necesită o durată mai mare de tratament topic sau oral cu azoli.
Scheme
terapeutice recomandate:
Butoconazol
cremă 2% intravaginal, 3 zile
sau
Clotrimazol
cremă 1% intravaginal, 7 - 14 zile
sau
Miconazol
1200 mg, supozitor vaginal, 1 zi;
sau
Miconazol
sau Clotrimazol 200 mg intravaginal zilnic, 3 zile
sau
Clotrimazol
100 mg/zi intravaginal, 7 zile
sau
Fluconazol
150 mg oral doză unică.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă și
Clotrimazol
cremă 2% intravaginal, 3 zile
sau
Miconazol
cremă 4% 5 g intravaginal, 3 zile
sau
Miconazol
cremă 2% 5 g intravaginal, 7 zile
dar
aceste preparate nu sunt disponibile în România.
Scheme
alternative: Nistatin, 100 000 UI intravaginal zilnic, 14 zile.
X.2
Vulvovaginita candidozică în sarcină
Deși
în prezent există unele tratamente eficace în doza unică, nu se știe dacă
acestea sunt sigure. Pentru tratamentul gravidelor trebuie folosiți numai
azolii topici. Dintre preparatele care au fost studiate în sarcină, cele mai
eficace sunt miconazolul și clotrimazolul.
Recurențele. Este
recomandată reducerea sau eliminarea factorilor predispozanți cum ar fi
folosirea preparatelor vaginale antiseptice, a antibioticelor sau dușurile
vaginale. Pentru prevenirea recurențelor s-a demonstrat lipsa de utilitate a
tratamentului simultan al unui focar rectal cu nistatin oral sau cu fluconazol.
Alți factori favorizanți pentru vulvovaginitele candidozice recurente sunt
diabetul zaharat decompensat, imunosupresia și folosirea corticosteroizilor
sistemici.
X.3
Vulvovaginita candidozică și infecția HIV
Candidoza
cu localizări multiple, inclusiv vulvară și vaginală se corelează frecvent cu
infecția HIV. Frecvent este foarte severă și prezintă deseori recurențe. De
obicei este necesar un tratament prelungit, fiind folosită terapia cronică
antimicotică sistemică.
X.4
Balanopostita candidozică (cod CIM B37.4+)
Se
aplică topic Nistatin sau Clotrimazol sau un alt imidazol de 2 ori pe zi, timp
de 7 zile.
XI.
SCABIA (cod CIM B86)
Scabia
se localizează tipic la nivelul zonelor interdigitale, în zonele de extensie a
coatelor, în zonele axilare, în regiunile perimamelonare la femei și la nivelul
penisului și scrotului la bărbați. Simptomul clasic este reprezentat de prurit.
Acesta apare la 2 - 6 săptămâni de la infecție, sau la 1 - 4 zile în cazul
persoanelor reinfectate. Clinic se evidențiază, la locul de inoculare al
parazitului, linii perlate cu lungimea de aproximativ 0,5 cm. Reacția de
hipersensibilitate la paraziți poate induce apariția de papule urticariene sau
de nodule în special la nivelul zonei genitale.
La
adulți scabia este frecvent o infecție transmisibilă sexual. Totuși există
situații clare în care scabia este transmisă prin contact corporal nelegat de
activitățile sexuale. Acest fapt este valabil pentru cei care frecventează zone
aglomerate cum ar fi școlile, locuințele cu igienă precară și instituții precum
orfelinatele și azilurile psihiatrice. Pentru a preveni stigmatizarea, trebuie
evitată etichetarea scabiei ca fiind o infecție cu transmitere sexuală atunci
când cauza ei probabilă este contactul corporal. În plus, recomandările
referitoare la îngrijiri sunt diferite în cazul pacienților cu scabie dobândită
sexual (de ex. adulți tineri care locuiesc în condiții bune); managementul
acestor pacienți trebuie să includă și tratamentul partenerilor sexuali. Pentru
cazurile de scabie transmisă prin contact corporal nesexual, este foarte
importantă tratarea tuturor persoanelor implicate.
Scheme
terapeutice recomandate (pentru adulți, adolescenți și copiii mai mari):
Permetrină
cremă 5%, în aplicație unică pentru 8 - 12 ore, pe tot corpul de la gât în jos
sau
Benzoat
de benzil 25% în mixtură, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare
seară, 3 seri consecutiv, 3 săptămâni; pacienții se pot spăla înainte de
reaplicarea mixturii și trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicație
sau
Sulf
6 - 10% în vaselină, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare seară
timp de 3 seri consecutiv. Pacienții se pot spăla înainte de a reaplica
tratamentul și trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicare.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă și
Lindan
(HCH) 1% în mixtură sau cremă, aplicat în strat subțire, pe tot corpul de la
gât în jos; se spală după 8 ore. Este nerecomandabil copiilor sub 2 ani,
gravidelor, femeilor care alăptează și celor cu dermatoze generalizate.
sau
Crotamiton
10% loțiune, aplicat pe tot corpul de la gât în jos 2 seri și spălat minuțios
la 24 de ore de la ultima aplicație. O extindere a tratamentului la 5 nopți
poate fi necesară în unele arii geografice (crotamitonul are avantajul unui
efect antipruriginos), dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.
Scheme
terapeutice recomandate (pentru sugari, copii sub 10 ani, gravide și femei care
alăptează)
Benzoat
de benzil 10 - 15%, aceeași schemă ca la adult
sau
Sulf
6%, aceeași schemă ca la adult
sau
Permetrină
5%, aceeași schemă ca la adult
N.B. Ghidurile
internaționale recomandă și Crotamitron 10%, aceeași schemă ca la adult, dar
acest preparat nu este disponibil momentan în România.
Contacții. Contacții
sexuali și contacții din aceeași locuință trebuie tratați ca mai sus.
Măsuri
auxiliare tratamentului medicamentos.
-
este recomandabil ca pacienții să primească instrucțiuni scrise care să
cuprindă cantitatea de medicament ce urmează a fi aplicată.
-
măsuri de igienă: după terminarea tratamentului se vor schimba lenjeria de pat
și cea de corp. Lenjeria potențial contaminată va fi spălată, dacă este
posibil, la temperatură ridicată (50 °C) sau va fi păstrată într-unul sau mai
mulți saci de plastic timp de minimum 72 ore deoarece acarienii separați de
gazdă mor după acest interval de timp.
XI.1
Scabia norvegiană
Este
o formă de scabie întâlnită la persoane imunocompromise (ex: pacienți cu SIDA),
la cei cu suferințe neurologice și la cei aflați pe perioade lungi de timp în
instituții sociale.
Datorită
riscului mare de contaminare a persoanelor din anturajul pacientului se
recomandă tratamentul topic cu izolarea strictă a pacientului până la
vindecarea completă.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă combinarea tratamentului topic cu cel oral:
Ivermectin
administrat oral, în doză de 0,2 mg/kg/săptămână, timp de 2 - 3 săptămâni, dar
acest preparat nu este disponibil în România.
Comentarii. Pruritul
poate persista mai multe săptămâni, chiar după un tratament adecvat. Dacă
ameliorarea clinică nu s-a produs este indicată reaplicarea tratamentului
pentru încă o noapte. Tratamente suplimentare săptămânale sunt indicate numai
dacă pot fi demonstrați acarienii vii. Dacă reinfecția poate fi exclusă și dacă
pacientul a fost compliant, atunci poate fi luat în considerare un tratament
antiinflamator topic deoarece cauza manifestărilor clinice ar putea fi o
reacție alergică. Hainele sau lenjeria de pat care au putut fi contaminate de
pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate și uscate
bine sau curățate chimic.
XII.
FTIRIAZA (PEDICULOZA PUBIANĂ) [cod CIM B85.3]
Pediculoza
pubiană este o infecție transmisibilă sexual. Persoanele infectate se adresează
medicului pentru apariția pruritului sau pentru prezența paraziților și a
ouălelor acestora, atașate firelor de păr.
Scheme
terapeutice recomandate:
Permetrina
1% se aplică pe ariile infestate și pe zonele păroase adiacente și se spală
după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile dacă la
examinare sunt găsiți păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi
putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului
trebuie spălate și uscate bine sau curățate chimic.
N.B.
Ghidurile internaționale recomandă și:
Lindan
1% în mixtură sau cremă, aplicat atent pe zona infestată și pe zonele păroase
adiacente; se spală după 8 ore. O alternativă este lindan 1% în șampon aplicat
4 minute și apoi clătit. Nu este recomandat la gravide și la femeile care alăptează;
sau
Piretrine+piperonyl
butoxid, se aplică pe ariile infestate și pe zonele păroase adiacente și se
spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile
dacă la examinare sunt găsiți păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care
ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea
tratamentului trebuie spălate și uscate bine sau curățate chimic,
dar
aceste preparate nu sunt disponibile momentan în România.
Comentarii. Pediculoza
genelor trebuie tratată prin aplicarea unui unguent oftalmic pe marginile
pleoapelor timp de 10 zile pentru a "înmuia" păduchii și lindinii.
Permetrina pare să fie un tratament sigur în sarcină.
XIII.
TRATAMENTUL SINDROMIC AL INFECȚIILOR TRANSMISE SEXUAL
Algoritmi de tratament sindromic
Acest
capitol cuprinde algoritmi de îngrijiri medicale care trebuie acordate în
principalele sindroame asociate infecțiilor transmise sexual.
Existența
acestor algoritmi de tratament sindromic este necesară pentru că diagnosticul
etiologic al infecțiilor transmise sexual nu este posibil în toate
circumstanțele. Precizarea etiologiei este uneori limitată din cauza unor
factori care țin de timp, resursele alocate, cost și acces la investigații și
tratament. În plus, sensibilitatea și specificitatea testelor disponibile
comercial variază semnificativ și, prin urmare, pot influența negativ
diagnosticul de laborator al infecțiilor transmise sexual. În locurile în care
există facilități care permit efectuarea examenelor de laborator trebuie să
existe personal calificat corespunzător pentru tehnicile de diagnostic folosite
și trebuie să fie asigurat un control extern al calității și validității
examinărilor paraclinice.
Abordarea
sindromică a infecțiilor transmise sexual se bazează pe identificarea unui grup
și semne ușor de recunoscut (sindroame) care să fie tratate în așa fel încât să
fie acoperite etiologiile cel mai frecvent implicate.
Având
în vedere toate aceste considerente, Organizația Mondială a Sănătății a
dezvoltat algoritmi de tratament sindromic care sunt prezentați în cele ce
urmează.
Trebuie
menționat că abordarea sindromică s-a dovedit atât validă, cât și fezabilă în
cazul sindroamelor de secreție uretrală și de ulcerații genitale. Deși a
dezvoltat și algoritmi pentru sindroamele de secreție vaginală și durere
abdominală inferioară, OMS avertizează că aceștia pot avea limitări în acele
regiuni în care prevalența infecțiilor gonococice și chlamydiene este redusă,
deoarece în aceste circumstanțe principala cauză de secreție vaginală este
vaginita endogenă și nu infecțiile transmise sexual. În România, din datele
disponibile se poate estima că frecvența infecțiilor chlamydiene la femei este
mare, deci, algoritmii de tratament sindromic propuși de OMS ar putea fi
utilizați cu un bun raport de cost-eficiență.
XIII.1.
Secreția uretrală la bărbați (figura 1)
Bărbații
care acuză secreție uretrală și/sau usturimi la micțiune trebuie examinați
pentru a documenta existența acesteia. Dacă secreția nu este aparentă, uretra
poate fi exprimată prin masaj ușor.
Dacă
examenul microscopic direct este posibil, examinarea unui frotiu din secreția
uretrală poate arăta un număr crescut de polimorfonucleare, iar colorația Gram,
prezența de gonococi. La bărbat, prezența a peste 5 polimorfonucleare/câmpul
microscopic de magnitudine mare (x 1000) este un indicator de uretrită.
Principalii
agenți etiologici care produc secreție uretrală sunt N. gonorrhoeae și C.
trachomatis. Schemele de tratament sindromic pentru secreția uretrală trebuie
să acopere adecvat acești doi germeni. Acolo unde există dotarea de laborator
corespunzătoare se poate face distincția dintre cei doi agenți etiologici și se
poate institui un tratament specific.
Tratament
sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreției
uretrale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually
transmitted infections", World Health Organization, 2003):
Tratament
pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1) plus Tratament pentru Chlamydia
(capitolul III.1.1).
Având
în vedere costul ridicat al azitromicinei în condiții de eficacitate identice,
se recomandă ca în tratamentul sindromic pentru chlamydia să se utilizeze
doxiciclina, azitromicina fiind rezervată cazurilor de infecție chlamydiană
documentată prin examene de laborator (capitolul III.1).
Figura
1. Secreția uretrală la bărbați
________________________________________________
|
pacientul acuză secreție uretrală persistentă/ |
|
recurentă sau usturimi la micțiune; istoric |
|
pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|
|________________________________________________|
|
_____________v______________
|
anamneză, examen clinic |
|
la nevoie se exprimă uretra|
|____________________________|
|
________________________________v_____________________________
| | | |
________v________ ________v_________ _________v__________ _______v_______
|
ulcer(e) | | secreție uretrală|
| secreție uretrală | | nu se confirmă|
| genital(e) |
| persistentă/ | |
recentă |
| secreția |
|
prezent(e) | |
recurentă |
| |
| |
|_________________| |__________________|
|____________________| |_______________|
| | | |
________v________ ________v_________ _________v__________ |
| vezi algoritmul | | vezi
algoritm | | - tratament pentru | |
| pentru ulcerații| | secreție uretrală| |
gonoree și infecție| |
|
genitale | |
persistentă, | | chlamydiană | |
|_________________| |
recurentă | | - consult și | |
|__________________|
| tratament pentru | |
|
partener(i) | |
|
- control peste | |
|
7 zile | |
|____________________| |
| _______v________
| |
- consiliere și|
|----------->|
prevenire ITS |
|
(inclusiv HIV) |
|
- promovare |
|
utilizare |
|
prezervativ |
|
- oferă testare|
|
voluntară HIV |
|________________|
XIII.2.
Secreția uretrală persistentă/recurentă (figura 2)
Simptomele
de uretrita persistentă/recurentă se pot datora: rezistenței germenilor tratați
la antibioticul ales (mai ales în cazul gonococului), complianței reduse a
pacientului sau reinfecției. În unele cazuri poate fi vorba de o infecție cu T.
vaginalis sau cu virusul herpex simplex.
De
cele mai multe ori există o infecție cu T. vaginalis la pacienții cu secreție
uretrală persistentă. Atunci când simptomele de uretrită persistă sau reapar
după un tratament adecvat pentru gonoree și chlamydia, efectuat atât la
pacientul sursă cât și la partenerii/contacții acestuia, se poate recomanda un
tratament care să acopere T. vaginalis (conform schemei de tratament a secreției
uretrale persistente recomandate de OMS: "Guidelines for the management of
sexually transmitted infections", World Health Organiyation, 2003). Dacă
simptomele persistă în continuare, pacientul trebuie trimis la un centru de
referință.
Figura
2. Secreție uretrală persistentă/recurentă la bărbați
________________________________________________________
|
pacientul acuză secreție uretrală persistentă/recurentă|
|
sau usturimi la micțiune deși a urmat algoritmul pentru|
|
secreție uretrală; istoric pozitiv pentru contact |
|
sexual posibil infectant |
|________________________________________________________|
|
____________v____________
|
anamneză, examen clinic |
|_________________________|
|
_________________________________v_____________________________________
| | |
_______v________ ___________v___________ ________v________
|
ulcer(e) | |
secreție uretrală | | nu se
confirmă |
|
genital(e) | |
persistentă/recurentă | | secreția |
| prezent(e) | | | |
uretrală |
|________________| |_______________________| |_________________|
| | |
_______v________ _________________ ___________v___________ |
| vezi algoritmul| | vezi algoritmul
| | anamneza sugerează | |
|
pentru | | pentru secreția
| DA | reinfecție sau | |
|
ulcerații | | uretrală
la |<---| tratament incorect | |
|
genitale | | bărbați | | | |
|________________| |_________________| |_______________________| |
| |
|
NU |
___________v___________ |
|
- tratament pentru | |
|
infecție cu | |
|
Trichomonas vaginalis
| |
|
- promovare utilizare
| |
|
prezervativ | |
|
- consult și
tratament| |
|
pentru partener(i) | |
|
- control peste 7
zile| |
|_______________________| ________v________
| |
- consiliere și |
___________v___________ DA
| prevenire ITS |
|
ameliorare/remisiune |--->| (inclusiv HIV) |
|_______________________| |
- promovare |
| |
utilizare |
|
NU |
prezervativ |
___________v___________ |
- oferă testare |
|
adresează pacientul | | voluntară
HIV |
|
centrului DV de | |_________________|
|
referință (ex. centrul|
|
DV județean) |
|_______________________|
XIII.3.
Ulcerația/ulcerațiile genitale (figura 3)
Prevalența
relativă a microorganismelor responsabile de producerea de ulcerații genitale
variază considerabil în diferitele părți ale lumii și poate prezenta schimbări
importante în decursul timpului. Diagnosticul diferențial clinic al
ulcerațiilor genitale este adesea imprecis, în special în acele zone în care
sunt posibile mai multe etiologii. În plus, manifestările clinice ale
ulcerațiilor genitale pot fi suplimentar modificate în prezența infecției HIV.
După
examenul fizic care să confirme prezența ulcerației genitale, tratamentul va
trebui să acopere germenii implicați cel mai frecvent.
Pentru
România, unde incidența șancrului moale, a granulomului inghinal și a
limfogranulomatozei veneriene este extrem de scăzută, tratamentul sindromic al
ulcerațiilor genitale presupune tratamentul sifilisului și al herpesului
genital (a se vedea schema OMS pentru tratamentul sindromic al ulcerațiilor
genitale).
Tratament
sindromic recomandat (conform schemei de tratament a ulcerațiilor
genitale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually
transmitted infections", World Health Organization, 2003):
Tratament
pentru sifilis (capitolul I)
plus
Tratament
pentru herpes (capitolul VI)
Figura
3. Ulcer(e) genitale
________________________________________________________
|
pacientul acuză ulcer(e) genital(e) însoțit(e) sau nu |
|
de durere; istoric pozitiv pentru contact sexual |
|
posibil infectant |
|________________________________________________________|
|
____________v____________
|
anamneză, examen clinic |
|_________________________|
|
___________________________________v__________________________________________
| | |
_____v__________________ ___________v____________ _______v_________
| ulcer(e)
genital(e) | |
vezicule și eroziuni | | ulcer(e) |
|
prezent(e) | |
post-veziculoase | |
absent(e) |
|________________________| |
genitale
prezente; | |_________________|
| |
recidive
multiple | |
| |________________________| |
| | |
_____v__________________ ___________v____________ |
| teste serologice
pentru| |
- tratament
pentru | |
| sifilis, trimitere | |
herpes simplex | |
| către medicul DV | |
- promovare
utilizare | |
|________________________| |
prezervativ | |
| |
- consult și tratament
| |
| |
pentru partener(i) | |
_____v__________________ |
- consult
epidemiologic| |
| confirmare
sifilis | |
- control peste 7 zile | |
|________________________| |
- consiliere și | |
| |____________ |
prevenire ITS (inclusiv| _______v_________
|
DA |
NU | HIV) | |
- consiliere și |
_____v__________________ _______v______ |________________________| |
prevenire ITS |
| - tratament
pentru | | confirmare | | |
(inclusiv HIV) |
|
sifilis |
| șancru moale | ___________v____________ DA
| - promovare |
| - promovare utilizare | |
sau granulom | |
ameliorare/remisiune |--->|
utilizare |
|
prezervativ |
| inghinal sau | |________________________| |
prezervativ |
| - consult și tratament | | limfo- | | |
- oferă testare |
| pentru
partener(i) | |
granulomatoză| NU
| |
voluntară HIV |
| - consult epidemiologic| | veneriană | ___________v____________ |_________________|
| - control peste 7 zile |
| | |
adresează pacientul |
| - consiliere
și |
| |
NU | centrului DV de |
| prevenire ITS (inclusiv|
| |--->|
referință (ex. |
|
HIV) |
| | |
centrul DV județean) |
|________________________| |______________| |________________________|
|
DA
|
_________________v________________
|
- tratament pentru afecțiunea |
|
diagnosticată conform Ghidului |
|
- promovare utilizare prezervativ|
|
- consult și tratament pentru |
|
partener(i) |
|
- consult
epidemiologic |
|
- control peste 7
zile |
|
- consiliere și prevenire ITS |
|
(inclusiv HIV) |
|__________________________________|
XIII.4.
Adenopatia inghinală inflamatorie (figura 4)
În
acest sindrom sunt incluși pacienții care prezintă adenopatie inghinală sau
femurală inflamatorie, sensibilă, care poate deveni fluctuentă. Această
manifestare este frecvent asociată limfogranulomatozei veneriene și șancrului
moale. În majoritatea cazurilor de șancru moale există și o leziune ulcerativă
genitală, dar ocazional aceasta poate lipsi. Adenopatii inghinale inflamatorii
se mai pot întâlni și în cazul unor infecții netransmise sexual, locale sau
sistemice (ex: infecții ale membrului inferior respectiv).
Tratamentul
sindromic recomandat (conform schemei de tratament a adenopatiei
inghinale inflamatorii recomandate de OMS: "Guidelines for the management
of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):
Ciprofloxacină,
500 mg oral, de 2 ori/zi timp de 3 zile,
plus
una din următoarele două:
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori/zi timp de 14 zile,
sau
Eritromicină,
500 mg oral de 4 ori/zi timp de 14 zile
Unele
cazuri pot necesita tratament pe o perioadă mai mare de 14 zile. Ganglionii
fluctuenți trebuie aspirați printr-o zona de piele sănătoasă. Incizia și
drenajul întârzie vindecarea, de aceea sunt contraindicate.
Figura
4. Adenopatia inghinală inflamatorie
________________________________________________________
|
pacientul acuză tumefacție/noduli dureroși inghinali; |
|
istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|
|________________________________________________________|
|
____________v____________
|
anamneză, examen clinic |
|_________________________|
|
______________________________v___________________________________
| |
__________v_____________ ___________v__________
| adenopatie inghinală | |
nu se confirmă |
| prezentă | |
adenopatia inghinală |
|________________________| |______________________|
| |
__________v_____________ |
| teste serologice pentru| |
| sifilis, trimitere | |
| către medicul DV | ________________________ ___________v__________
|________________________| |
confirmare șancru moale| | -
consiliere și |
| |
sau granulom inghinal | |
prevenire ITS |
__________v_____________ NU |
sau limfogranulomatoză | NU | (inclusiv
HIV) |
| confirmare
sifilis |------>|
veneriană |------>|
- promovare utilizare|
|________________________| |________________________| |
prezervativ |
| | |
- oferă testare |
DA
| DA
| |
voluntară ITS |
__________v_____________ _________________v________________ | -
trimitere către |
| - tratament
pentru | | - tratament conform Ghidului | | altă
specialitate |
|
sifilis | |
pentru afecțiunea diagnosticată | |______________________|
| - promovare
utilizare | | - promovare utilizare prezervativ|
|
prezervativ | |
- consult și tratament pentru |
| - consult și tratament | |
partener(i) |
| pentru
partener(i) | | - consult
epidemiologic |
| - consult epidemiologic| |
- control peste 7
zile |
| - control peste 7 zile | |
- consiliere și prevenire ITS |
| - consiliere
și | | (inclusiv
HIV) |
| prevenire ITS
(inclusiv| | |
|
HIV) | | |
|________________________| |__________________________________|
XIII.5.
Edemul scrotal (figura 5)
Inflamarea
epididimului (epididimita) se manifestă de obicei prin tumefacție și durere
testiculară unilaterală apărute brusc, frecvent însoțite de sensibilitate la
palparea epididimului și a ductului deferent și ocazional și de eritem și edem
al tegumentului supraadiacent. La bărbații sub 35 de ani mai mult decât la cei
peste 35 ani, aceste fenomene se datorează cel mai adesea unei infecții
transmise sexual. Când epididimita este acompaniată de secreție uretrală
trebuie presupus că originea ei este sexuală, frecvent de cauză gonococică sau
chlamydiană. Inflamarea testiculului adiacent (orhita) determină
orhiepididimită.
La
bărbații mai vârstnici, la care nu există factori de risc pentru boala transmisă
sexual, germenii frecvent implicați sunt: E. coli, Klebsiella spp sau
Pseudomonas aeruginosa.
La
copii prepubertari, etiologia cea mai frecventă este reprezentată de E. coli,
Pseudomonas și virusul urlian. Orhiepididimita urliană apare de obicei la o
săptămână de la tumefierea parotidei.
Este
important ca și alte cauze neinfecțioase de edem scrotal precum traumatismul,
tumorile testiculare sau torsiunea testiculară să fie luate în considerare.
Torsiunea testiculară este o urgență chirurgicală care trebuie suspectată când
debutul durerii scrotale este foarte brusc.
Dacă
nu este tratată la timp, epididimita bilaterală produsă de infecțiile transmise
sexual poate produce infertilitate.
Tratament
sindromic recomandat (conform schemei de tratament a edemului scrotal
recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted
infections", World Health Organization, 2003):
Tratament
pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)
plus
tratament
pentru chlamydia (capitolul III.1.1.).
Mijloacele
adjuvante de îngrijire pentru edemul scrotal cuprind repausul la pat și suport
mecanic pentru scrot până la remiterea fenomenelor inflamatorii și a febrei.
Figura
5. Edemul scrotal
________________________________________________________
|
pacientul acuză edem și/sau dureri scrotale; istoric |
|
pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |
|________________________________________________________|
|
____________v____________
|
anamneză, examen clinic |
|_________________________|
|
___________________________________v__________________________________
| |
_____v________ ________v_______
| edem scrotal | |
nu se confirmă |
| confirmat | |
edemul scrotal |
|______________| |________________|
| |
_____v__________________ ____________________________ ____________v_________
| testicul rotat, ridicat| NU | -
tratament pentru gonoree | | - consiliere
și |
| sau istoric
de |--->| și uretrită chlamydiană | |
prevenire ITS |
|
traumatism | |
- promovare utilizare | |
(inclusiv HIV) |
|________________________| |
prezervativ | |
- promovare utilizare|
| |
- consult și tratament | |
prezervativ |
DA | |
pentru partener(i) | |
- oferă testare |
_____v__________________ |
- consult epidemiologic | |
voluntară ITS |
| URGENȚĂ! | |
- control peste 7 zile | | -
trimitere către |
| trimitere pacientul la | |
- consiliere și prevenire | | altă
specialitate |
| consult chirurgical | |
ITS (inclusiv HIV) | | |
|________________________| |____________________________| |______________________|
XIII.6.
Secreția vaginală (figura 6)
Apariția
unei secreții vaginale anormale ca miros, culoare sau cantitate este de obicei
consecința unei infecții vaginale. Arareori aceasta se poate datora unei
cervicite mucopurulente. Cele mai obișnuite cauze de infecție vaginală sunt T.
vaginalis, C. albicans și vaginoza bacteriană, iar cele mai obișnuite cauze de
cervicită mucopurulentă sunt N. gonorroeae și C. trachomatis. Detectarea
clinică a infecției cervicale este dificilă pentru că majoritatea pacienților
cu infecție cervicală gonococică sau chlamydiană sunt asimptomatice. Secreția
vaginală anormală este un indicator important de infecție vaginală, dar un
predictor slab pentru infecția cervicală. Prin urmare, toate femeile care
prezintă secreție vaginală trebuie tratate pentru trichomoniază și vaginoză
bacteriană.
Este
utilă încercarea de a depista femeile infectate cu N. gonorroeae și/sau C.
trachomatis, dar microscopia directă aduce un beneficiu redus la diagnosticul
infecției cervicale. Pentru a identifica femeile aflate la risc pentru infecția
cervicală este mai utilă evaluarea factorilor de risc sexual. Cunoașterea
prevalenței infecției gonococice și chlamydiene la femeile care prezintă
secreție vaginală este un alt element important în decizia de a trata infecția
cervicală. Femeile care au factori de risc prezenți sunt mai probabil infectate
decât cele la care factorii de risc sunt absenți.
XIII.6.1.
Infecția cervicală
Tratamentul sindromic recomandat (conform
schemei de tratament a secreției vaginale recomandate de OMS: "Guidelines
for the management of sexually transmitted infections", World Health
Organization, 2003):
Tratament
pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)
plus
tratament
pentru Chlamydia (capitolul III.1).
XIII.6.2.
Infecția vaginală
Tratamentul sindromic recomandat (conform
schemei de tratament a secreției vaginale recomandate de OMS: "Guidelines
for the management of sexually transmitted infections", World Health
Organization, 2003):
Tratament
pentru vaginoză bacteriană (capitolul IX)
plus
Tratament
pentru T. vaginalis (capitolul VIII) plus, dacă este indicat,
Tratament
pentru C. albicans.
Figura
6. Secreția vaginală
___________________________________________________________________
| pacienta
acuză secreție vaginală și/sau arsuri sau prurit vulvar; |
| istoric
pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |
|___________________________________________________________________|
|
___________v_____________
|
anamneză, examen clinic |
|_________________________|
|
|
|
_______________________v__________________________________________
| |
| |
________v____________ _________v_________
| se confirmă secreție| |
secreție vaginală |
| vaginală patologică | |
fiziologică |
|_____________________| |___________________|
| |
| |
________v____________ ________________________ |
| durere
abdominală | DA | vezi
algoritmul pentru | |
|
inferioară |------->|
durerea abdominală | |
|_____________________| |
inferioară | |
| |________________________| |
NU | |
________v____________ __________________________ |
| prezența factorilor
| | tratament pentru | |
| de risc
(sociali, | DA | infecție
gonococică și | |
|
comportamentali, |------->| infecție chlamydiană și | |
|
epidemiologici) | |
vaginoză bacteriană și | |
|_____________________| |
infecția cu T. vaginalis | |
| |__________________________| |
| | |
| | |
NU | | |
| | |
| | |
________v____________ | ____________v__________
| tratament
pentru | ____________v____________ |
- consiliere și |
| vaginoză bacteriană
| | edem vulvar,
secreție | | prevenire
ITS |
| și infecția
cu |------->| vaginală
"brânzoasă", | NU | (inclusiv
HIV) |
| T.
vaginalis | |
eritem, excoriații |----->| - promovare
utilizare |
|_____________________| |_________________________| |
prezervativ |
| |
- oferă testare |
DA | |
voluntară ITS |
| |_______________________|
____________v____________
|
tratament pentru |
|
infecție candidozică |
|_________________________|
XIII.7.
Durerea abdominală inferioară (figura 7)
Toate
femeile active sexual care prezintă durere în etajul abdominal inferior trebuie
atent evaluate pentru prezența bolii inflamatorii pelvine (salpingită și/sau
endometrită). Acest sindrom este în mod obișnuit diagnosticat și tratat de
către medicii ginecologi. Având însă în vedere legăturile pe care durerea
abdominală inferioară le are cu infecțiile transmise sexual, precum și faptul
că dermatovenerologii se pot găsi uneori în situația de a examina paciente care
să prezinte simptome ale acestui sindrom, prezentăm în cele ce urmează
îngrijirile medicale recomandate.
Examinarea
de rutină bimanuală și abdominală trebuie efectuată la toate femeile care au un
diagnostic prezumtiv de ITS, întrucât unele dintre femeile cu boală
inflamatorie pelvină sau cu endometrită pot să nu prezinte dureri în abdomenul
inferior. Femeile cu endometrită pot prezenta secreții vaginale și/sau
sângerări vaginale și/sau sensibilitate la palparea uterului sau a regiunii
pelvine. Simptomele sugestive pentru boala inflamatorie pelvină sunt: dureri
abdominale, dispareunie, secreție vaginală, menometroragii, disurie, dureri în
timpul menstruației, febră și, uneori, grețuri și vărsături.
Boala
inflamatorie pelvină este dificil de diagnosticat pentru că manifestările ei
clinice sunt variate. Diagnosticul este foarte probabil atunci când unul sau
mai multe dintre simptomele menționate anterior se regăsesc la o femeie care
prezintă sensibilitate la palparea anexelor, dovezi de infecție genitală joasă
și sensibilitate la mobilizarea cervixului. Se mai pot întâlni: mărirea sau
indurarea uneia sau a ambelor trompe sau prezența unei mase pelvine sensibile.
Pacienta poate prezenta febră, dar în majoritatea cazurilor este afebrilă. În
general, clinicienilor li se recomandă să "greșească" în Direcția
supra-diagnosticării și tratării cazurilor suspecte.
Spitalizarea
pacientelor cu boală inflamatorie pelvină este recomandată în situațiile în
care:
-
diagnosticul este incert;
-
nu pot fi excluse posibile urgențe chirurgicale (apendicită, sarcină ectopică);
-
afecțiuni severe exclud tratarea cazului în ambulatoriu;
-
pacienta este gravidă;
-
pacienta este incapabilă să tolereze/urmeze tratamentul recomandat;
-
pacienta nu a răspuns la tratamentul ambulatoriu prescris.
Agenții
etiologici cel mai frecvent incriminați sunt: N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
germeni anaerobi (Bacteroides, coci Gram-pozitivi). Mai rar au fost implicați
bacilli Gram-negativi și Mycoplasma hominis. Întrucât diferențierea clinică
între aceste etiologii este imposibilă, iar diagnosticul microbiologic dificil,
tratamentul prescris trebuie să acopere un spectru larg de germeni patogeni.
Regimurile terapeutice recomandate în cele ce urmează se bazează pe acest
principiu.
Tratamentul
sindromic recomandat în ambulatoriu (conform schemei de tratament a
durerii abdominale inferioare recomandate de OMS: "Guidelines for the
management of sexually transmitted infections", World Health Organization,
2003):
Tratament
în doză unică pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)
plus
Doxiciclină,
100 mg oral, de 2 ori/zi sau tetraciclină 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de
14 zile;
plus
Metronidazol,
500 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.
Adjuvante
ale tratamentului medicamentos: îndepărtarea steriletului. Steriletul
este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Deși
efectul exact al îndepărtării steriletului asupra bolii inflamatorii pelvine nu
este cunoscut, îndepărtarea sa se recomandă la scurt timp după inițierea
tratamentului antibiotic. Ulterior, este necesară o consiliere contraceptivă.
Monitorizare
Pacientele
tratate ambulatoriu pentru boala inflamatorie pelvină trebuie consultate din
nou după 72 ore; dacă afecțiunea nu s-a ameliorat vor fi internate și tratate
în funcție de agenții etiologici evidențiați.
Figura
7. Durerea abdominală inferioară
_________________________________________________________
| pacienta acuză durere abdominală
inferioară; |
| istoric pozitiv pentru contact sexual
posibil infectant |
|_________________________________________________________|
|
|
_______________________v____________________________
| anamneză, examen clinic (abdominal și
vaginal) |
|____________________________________________________|
|
|
_____________________v___________ ______________________________
| ciclu menstrual întârziat/absent| |
- identificare altă afecțiune|
| sau | _______________________ |
prezentă/trimitere către altă|
| naștere
recentă/prematură | |
durere la mobilizarea | | specialitate
medicală pentru |
|
sau |
NU | cervixului sau durere | NU |
consult |
| avort
recent |---->|
abdominală inferioară |------>| - consiliere și prevenire ITS|
|
sau | |
și secreție vaginală | |
(inclusiv
HIV) |
| semne de iritație peritoneală | |_______________________| |
- promovare utilizare |
| sau | | |
prezervativ |
| sângerare vaginală
anormală | DA
| |
- oferă testare voluntară ITS|
| sau | | |______________________________|
| tumoră abdominală | ____________v____________
|_________________________________| |
- tratament pentru boală|
| |
inflamatorie pelvină |
DA
| |
- control peste 3 zile |
| |
îndepărtare sterilet | ______________________________
___________v________________ |_________________________| |
- continuă tratament până la |
| URGENȚĂ! | | |
remisiune |
|
trimite pacienta pentru | | |
- consiliere și prevenire |
|
consult la medic specialist| ____________v_____________ DA |
ITS (inclusiv
HIV) |
|
chirurg sau medic | | ameliorare |---->|
- promovare utilizare |
|
specialist ginecolog | |__________________________| |
prezervativ |
|____________________________| | |
- oferă testare voluntară ITS|
NU
| |______________________________|
|
____________v_____________
|
adresează pacienta |
|
centrului DV de referință|
|
(ex. centrul DV județean)|
|__________________________|
XIII.8.
Conjunctivita neonatală
Conjunctivita
neonatală (ophthalmia neonatorum) produsă de N. gonorrhoeae poate determina
cecitate. Cei mai importanți agenți patogeni care produc oftalmia neonatală
sunt N. gonorrhoeae și C. trachomatis. Nou-născuții cu conjunctivită prezintă
eritem și edem palpebral cu secreție conjunctivală abundentă (ochi lipiți).
Întrucât manifestările clinice și posibilele complicații ale infecțiilor
gonococice și chlamydiene sunt similare, în acele circumstanțe în care
diferențierea dintre cele două nu este posibilă, tratamentul efectuat trebuie
să acopere ambele etiologii. Acest tratament (conform schemei de tratament a
conjunctivitei neonatale recomandate de OMS: "Guidelines for the
management of sexually transmitted infections", World Health Organization,
2003) se va efectua cu antibiotic în doză unică pentru gonococ (recomandat:
ceftriaxonă, alternative: kanamicină, spectinomicină) și cu un antibiotic în
doză multiplă pentru Chlamydia, (recomandat: eritromicină, și ca alternativă
cotrimoxazolul).
Figura
8. Conjunctivita neonatală
________________________________
|
nou-născut cu secreție oculară |
|________________________________|
|
______________________v_________________________
| anamneză, examen clinic; istoric pozitiv
al |
| mamei pentru contact sexual posibil infectant | _______________________________
|________________________________________________| |
- liniștește
mama |
| |
- revine la eventual control |
____________________v__________________ |
- consiliere și prevenire ITS |
| edem palpebral uni-/bilateral
și | NU |
(inclusiv
HIV) |
| secreții
purulente |-------->|
- promovare utilizare |
|_______________________________________| |
prezervativ |
| |
- oferă testare voluntară ITS |
| |_______________________________|
DA
|
|
__________________v_______________
| - tratament al
copilului, mamei |
| și contacților
pentru infecție |
| gonococică și
infecție |
| chlamydiană |
| - consiliere ITS
pentru mamă |
| - control peste 3
zile |
|__________________________________|
| _______________________________
| |
- liniștește mama |
| |
- continuă tratament până la |
______________v____________ DA |
remisiune |
| ameliorare |--------------->|
- consiliere și prevenire ITS |
|___________________________| |
(inclusiv HIV) |
| |
- promovare utilizare |
NU | |
prezervativ |
| |
- oferă testare voluntară ITS |
_______________v______________ |_______________________________|
|
adresează pacienta centrului |
|
DV de
referință |
|
(ex. centrul DV județean) |
|______________________________|
XIV.
PROFILAXIA INFECȚIILOR TRANSMISIBILE SEXUAL
Profilaxia
și controlul bolilor transmisibile sexual se bazează pe cinci strategii majore:
-
educarea și consilierea persoanelor cu risc pentru evitarea infecțiilor
transmisibile sexual (ITS) prin schimbarea conduitei sexuale;
-
identificarea persoanelor infectate asimptomatice și a celor simptomatice care
nu se adresează serviciilor de specialitate;
-
eficiență în diagnosticul, tratamentul și consilierea persoanelor infectate;
-
evaluarea, tratamentul și consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor
infectate cu ITS;
-
vaccinarea pre-expunere a persoanelor cu risc pentru ITS.
Profilaxia
primară a ITS începe cu schimbarea comportamentului sexual ce plasează
persoanele în cadrul categoriilor de risc. O anamneză bine condusă este
esențială pentru obținerea istoricului sexual și transmiterea eficientă a
mesajului de prevenire. Abordarea sub forma "celor 5 P" reprezintă o
strategie eficace de a obține informații legate de cele cinci arii cheie de
interes necesare unei consilieri adecvate:
-
partenerii - numărul partenerilor din ultimele 2 luni și de pe parcursul
ultimului an și sexul acestora;
-
prevenirea sarcinii - metode de anticoncepție utilizate;
-
protecția împotriva ITS - metode de protecție utilizate împotriva bolilor
transmisibile sexual;
-
practici sexuale:
-
tipuri de sex practicat recent;
-
utilizarea prezervativelor: dacă nu sunt întrebuințate de ce nu, iar dacă sunt
folosite ocazional în ce condiții nu sunt utilizate;
-
personal - antecedente personale de ITS.
Pentru
a identifica riscul dobândirii HIV sau hepatitelor este necesară o anamneză
suplimentară cu privire la consumul de droguri și al practicării prostituției.
XIV.1.
METODE DE PREVENIRE
Abstinența și reducerea numărului de parteneri
O
metodă sigură de evitare a transmiterii ITS este fie abstinența de la orice
practică sexuală, fie o relație monogamă, de lungă durată cu un partener
neinfectat. Persoanele care sunt tratate pentru o boală transmisibilă sexual și
partenerii lor trebuie încurajate să practice abstinența pe întreaga durată a
terapiei. Pentru reducerea riscului de transmitere a ITS se recomandă
cuplurilor monogame efectuarea testelor de screening înaintea inițierii
contactului sexual.
Vaccinarea
pre-expunere
Transmiterea
anumitor boli pe cale sexuală poate fi prevenită în mod eficient prin
vaccinarea pre-expunere. Sunt disponibile două tipuri de vaccinuri
anti-papilomavirusuri umane (HPV) indicate pentru prevenirea leziunilor
precanceroase și a cancerului cervical la femeile între 9 - 26 ani: un vaccin
tetravalent și unul bivalent. Vaccinul tetravalent este utilizat de asemenea în
prevenirea condiloamelor acuminate. Vaccinarea de rutină se recomandă femeilor
între 11 - 12 ani, dar se poate efectua și celor cu vârsta între 13 - 26 ani.
Vaccinul
tetravalent se poate administra și bărbaților de 9 - 26 ani pentru prevenirea
vegetațiilor veneriene.
Vaccinarea
pentru hepatita B este recomandată tuturor persoanelor neinfectate și
nevaccinate care sunt evaluate pentru ITS. Consumatorii de droguri și
homosexualii ar trebui vaccinați atât pentru hepatita A, cât și pentru hepatita
B. Persoanele infectate HIV care nu au fost infectate încă cu unul sau cu
ambele virusuri hepatitice ar trebui de asemenea vaccinate.
Prezervative
masculine
Utilizate
corespunzător și consecvent, prezervativele din latex au o eficiență crescută
în prevenirea bolilor transmisibile sexual și a infecției HIV. În cadrul
relațiilor heterosexuale serodiscordante, în care prezervativele au fost
utilizate constant, s-a observat că partenerii HIV negativi au cu 80% mai
puține riscuri de infectare comparativ cu cei în situații similare ce nu le
folosesc.
Prezervativele,
conform studiilor efectuate, scad riscul dobândirii infecțiilor chlamydiene,
gonococice și trichomoniazei, și previn dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine.
Prin utilizarea corectă pot reduce totodată și riscul de herpes genital,
sifilis și șancru moale, atunci când zonele infectate sunt acoperite, dar
datele existente pentru aceste situații sunt limitate.
Studii
de cohortă au demonstrat că prezervativele protejează împotriva infecției
genitale cu HPV. Un studiu prospectiv a evidențiat scăderea cu 70% a riscului
transmiterii HPV, în condițiile utilizării corecte și constante a acestora.
Persoanele
alergice la latex pot utiliza prezervative din poliuretan (se pot comanda
online) ce oferă protecție similară cu cele din latex, sau prezervative din
membrană naturală (nu sunt disponibile în România). Acestea din urmă sunt
făcute din cec de miel și pot conține pori cu diametrul de până la 1.500 nm,
ceea ce le face ineficiente în protecția împotriva ITS.
Prezervative
feminine
Deși
sunt studii de laborator care indică prezervativele feminine ca fiind o barieră
mecanică eficientă împotriva virusurilor (inclusiv HIV) și a spermei, există un
număr limitat de studii clinice care au evaluat eficacitatea lor pentru ITS și
HIV. Ele trebuie utilizate doar când prezervativele masculine nu pot fi
folosite corespunzător.
Diafragme
cervicale
Studii
observaționale au demonstrat că diafragmele protejează împotriva infecțiilor
gonococice, chlamydiene și a trichomoniazei. S-a constatat că utilizarea
diafragmelor nu oferă protecție suplimentară pentru HIV comparativ cu prezervativele
masculine. Diafragmele nu trebuie folosite ca unică sursă de protecție
împotriva HIV. Utilizarea acestora și a spermicidelor nonoxynol-9 (N-9) a fost
asociată cu creșterea riscului de infecție bacteriană a tractului genital
feminin.
Spermicide
și microbicide topice
Studiile
efectuate pentru prevenirea ITS și HIV cu ajutorul microbicidelor topice
nespecifice au demonstrat că aceste produse sunt ineficiente. S-a demonstrat de
asemenea că spermicidele ce conțin N-9 nu trebuie recomandate pentru prevenirea
HIV și ITS.
Utilizarea
agenților topici antiretrovirali este considerată mai eficientă. Un studiu
efectuat privind utilizarea gelului cu tenofovir a demonstrat scăderea cu până
la 39% a ratei de infectare HIV.
Prezervative
și spermicide vaginale N-9
Prezervativele
lubrifiate cu spermicid nu sunt mai eficiente în protejarea împotriva ITS și
HIV comparativ cu celelalte prezervative lubrifiate. Utilizarea frecventă a
spermicidelor ce conțin N-9 a fost asociată cu apariția unei soluții de
continuitate la nivelul epiteliului genital ce crește riscul transmiterii HIV.
Acest efect se observă și în cazul utilizării rectale. Din acest motiv nu este
recomandabilă folosirea prezervativelor lubrifiate cu N-9 în prevenția ITS și
HIV. S-a constatat asocierea dintre utilizarea acestor prezervative cu
infecțiile de tract urinar la femeile tinere.
Histerectomia,
sterilizarea chirurgicală și contracepția
Metodele
contraceptive care nu reprezintă o barieră mecanică, nu oferă protecție pentru
HIV și ITS. Femeile active sexual care folosesc metode de contracepție
hormonală, au dispozitive intrauterine, au fost sterilizate chirurgical sau au
fost histerectomizate trebuie consiliate cu privire la utilizarea
prezervativelor și a riscului de transmitere a HIV și ITS, deoarece pot crede
eronat că nu sunt susceptibile pentru aceste afecțiuni.
Circumcizia
Deși
circumcizia la bărbații heterosexuali poate reduce riscul dobândirii anumitor
boli transmisibile sexual și a HIV, ea nu trebuie să substituie alte terapii de
prevenire. Studiile efectuate au demonstrat scăderea riscului de infectare HIV
cu 50% - 60% la bărbații heterosexuali circumciși. S-a constatat de asemenea că
circumcizia protejează împotriva herpesului genital și a infecției HPV. În
cazul bărbaților homosexuali nu a fost demonstrat rolul protectiv al
circumciziei.
Managementul
partenerilor
Managementul
partenerilor se referă la o serie de activități destinate tratării a cât mai
multe persoane infectate și a întreruperii rețelelor de transmitere HIV și ITS.
O parte importantă a acestei activități este reprezentată de notificarea
partenerilor. Prin identificarea și tratarea acestora, riscul de reinfecție a
pacienților index scade. Astfel, persoanele infectate trebuie încurajate să-și
notifice partenerii sexuali și să-i îndrume pe aceștia către serviciile
medicale corespunzătoare.
ANEXA
2
Atribuțiile
și sarcinile specifice unităților sanitare și personalului sanitar în
prevenirea și controlul infecțiilor transmisibile sexual
1. Medicul de familie
a)
depistează cazurile suspecte de ITS cu ocazia consultațiilor medicale curente
și le trimite spre diagnostic și tratament la medicul specialist
dermato-venerolog;
b)
asigură premarital consilierea și investigarea, atât clinică cât și serologică
a cuplurilor;
c)
efectuează, în cadrul examenelor medicale cu scop profilactic/de bilanț
prevăzute în contractul cadru, examenul clinic dermato-venerologic;
d)
participă activ la investigațiile epidemiologice efectuate de medicul
dermato-venerolog, colaborează cu medici de orice specialitate în cadrul
acțiunii de finalizare a investigației epidemiologice, în cazurile de ITS
înregistrate la pacienții de pe listele proprii;
e)
urmărește efectuarea corectă a tratamentului ambulator al bolnavilor de ITS de
pe listele proprii având ca bază indicațiile medicului dermato-venerolog;
f)
asigură supravegherea clinică și serologică a gravidei în vederea prevenirii
sifilisului congenital și ophthalmia neonatorum;
g)
colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al cazului de sifilis
congenital la nou-născutul viu;
h)
colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al bolnavilor și
contacților cu ITS;
i)
păstrează evidența bolnavilor de ITS pe un registru separat împreună cu
recomandările medicului dermato-venerolog;
j)
informează direcția de sănătate publică cu privire la pacienții suspecți de
sifilis care refuză prezentarea la medicul dermato-venerolog;
k)
medicii de familie care au urmat cursuri de formare în domeniul infecțiilor cu
transmitere sexuală, certificate de către Colegiul medicilor, pot asigura
pacienților suspecți de ITS, din zone rurale cu accesibilitate scăzută la
serviciile de specialitate (medic dermato-venerolog și laboratoare de analize
medicale), efectuarea tratamentului sindromic, conform prevederilor din ghidul
de diagnostic și tratament al ITS, cu informarea medicului dermato-venerolog;
l)
participă la activitățile de educare, informare și comunicare, pentru
prevenirea și controlul ITS.
2.
Medicul coordonator dermato-venerolog județean
a)
medicul coordonator dermato-venerolog este responsabil de declararea cazurilor
de ITS la nivel de județ și supraveghează transmiterea "fișelor de investigație
epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS" primite de la medicii
din teritoriu către DSP;
b)
medicul coordonator dermato-venerolog în colaborare cu medicul neonatolog,
medicul obstetrician și cu medicul epidemiolog județean responsabil de
supravegherea ITS, diagnostichează și completează fișa de declarare a cazului
de sifilis congenital al nou-născutului.
3.
Medicul din unitatea de dermato-venerologie
a)
medicul specialist dermato-venerolog stabilește diagnosticul de ITS, asigurând
raportarea săptămânală a cazului, pe "Fișa de investigație epidemiologică
și declarare a cazului nou de ITS" (pe care menționează și codul CIM)
către medicul epidemiolog responsabil din direcția de sănătate publică;
b)
cazurile de sifilis și gonoree vor fi diagnosticate numai de către medicul
dermato-venerolog iar cele de infecție genitală cu Chlamydia și de către medici
de alte specialități;
c)
asigură tratamentul cazului de ITS, inclusiv consiliere, în ambulatoriu sau
spital;
d)
asigură identificarea și tratamentul contacților sexuali și a surselor de
infecție;
e)
evaluează la naștere statusul clinic al tuturor nou-născuților din mame
sero-reactive și monitorizează evoluția pentru o perioadă de cel puțin 3 luni;
f)
transmite medicului de familie, prin intermediul scrisorii medicale, informații
privind diagnosticul și conduita terapeutică în vederea efectuării unui
tratament corect pacientului cu ITS, în următoarele cazuri:
1.
pacient trimis la medicul dermato-venerolog pe baza biletului de trimitere de
către medicul de familie;
2.
pacient cu ITS care nu colaborează cu medicul dermato-venerolog;
3.
gravidă cu serologie reactivă;
4.
nou-născut cu serologie reactivă.
g)
coordonează efectuarea examenului clinic dermato-venerologic și prelevarea
probelor biologice solicitate de serviciul de epidemiologie pentru desfășurarea
studiilor epidemiologice locale/naționale privind ITS și rezistența la
antibiotice a Neisseria gonorrhoeae.
h)
participă la acțiunile educative organizate de Direcția de Sănătate publică
județeană sau a Municipiului București pentru prevenirea ITS.
4.
Medicii de alte specialități
a)
trimit către rețeaua D-V pentru investigare și tratament orice pacient suspect
de sifilis și gonoree cu excepția cazurilor de infecție genitală cu Chlamydia
care pot fi diagnosticate și de medici de alte specialități (urolog, ginecolog,
internist etc.) dar aceștia au obligația de a completa "Fișa de
investigare epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS";
b)
fișele completate vor fi trimise săptămânal la DSP județeană și a Municipiului
București pentru a fi supervizate de medicul epidemiolog responsabil de
supravegherea ITS;
c)
contacții cazurilor de ITS diagnosticate vor fi trimiși pentru investigare și
tratament la serviciile de dermato-venerologie.
5.
Centrul Dermato-venerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și
Tropicale Dr. Victor Babeș București și Clinica Dermatologie 2 și Laboratorul
de cercetare Dermatologie din Spitalul Clinic Colentina București
a)
acordă asistență tehnică de specialitate rețelei de dermato-venerologie;
b)
participă la pregătirea și perfecționarea medicilor din rețeaua de
dermato-venerologie;
c)
primește semestrial, și ori de câte ori este nevoie, de la medicii coordonatori
dermato-venerologi județeni, informații privind disfuncționalitățile apărute în
desfășurarea programului național de control al ITS;
d)
stabilește la cerere diagnosticele de certitudine pentru cazurile ce nu
beneficiază de un diagnostic precis de ITS;
e)
efectuează studii clinice și de laborator având drept scop îmbunătățirea
metodelor de diagnostic și tratament ale ITS, cu avizul direcției coordonatoare
din Ministerul Sănătății;
f)
întocmește sinteze, propuneri, proiecte de acte normative și alte materiale
care vizează controlul ITS, pe care le înaintează spre informare și aprobare
Ministerului Sănătății.
6.
Direcțiile de Sănătate Publică județene (DSPJ) și a Municipiului București,
prin medicul epidemiolog coordonator al programului de supraveghere și control
al ITS
a)
organizează, coordonează și controlează întreaga activitate de prevenire și
control a ITS în teritoriul arondat;
b)
coordonează activitatea de colectare a datelor și de stocare a acestora într-o
bază electronică de date, care va fi transmisă către Centrul Regional de
Sănătate publică (CRSP); face analiza trimestrială a trendului cazurilor de ITS
și propune măsuri de control pe plan local;
c)
participă, împreună cu medicul dermato-venerolog și medicul de familie, la
desfășurarea anchetei epidemiologice de depistare și notificare a contacților
bolnavilor de ITS în cazul focarelor cu mai mult de 3 cazuri;
d)
sprijină serviciile de specialitate dermato-venerologie în instituirea
măsurilor de control în focarele cu cazuri multiple de ITS;
e)
verifică modul în care sunt completate "fișele de investigare și declarare
a cazului nou de ITS", pe care le primește de la medicul dermato-venerolog;
f)
participă ca membru al comisiei desemnate împreună cu medicul dermato-venerolog
și neonatolog la diagnosticarea cazurilor de sifilis congenital;
g)
ține evidența cazurilor confirmate de ITS și a celor suspecte de sifilis, la
gravidă;
h)
transmite medicului de familie informații cu privire la orice persoană care
figurează pe lista de pacienți a acestuia și care nu cooperează în vederea
diagnosticării, tratamentului și investigației epidemiologice, în cazul
bolnavilor de ITS și a contacților acestuia;
i)
analizează, trimestrial, modul în care se desfășoară cheltuielile din fondurile
alocate activităților de supraveghere și control a ITS și eficiența
activităților desfășurate.
7.
Centrele Regionale de Sănătate Publică din cadrul Institutului Național de
Sănătate Publică
a)
centralizează lunar baza electronică de date a ITS de la DSP județene arondate
și analizează trimestrial situația morbidității și tendința cazurilor de
sifilis, gonoree, infecție genitală cu Chlamydia trachomatis și alte ITS;
b)
transmit lunar baza electronică de date la Centrul național de Supraveghere și
Control a Bolilor Transmisibile (CNSCBT) și asigură retroinformarea
trimestrială în teritoriu, asupra morbidității și caracteristicilor
epidemiologice;
c)
asigură sprijin metodologic și participă la investigații epidemiologice și de
laborator în focare de infecții cu transmitere sexuală, la solicitarea
direcțiilor de sănătate publică arondate;
d)
elaborează și propun Ministerului Sănătății, Centrului de Supraveghere și
Control al Bolilor Transmisibile, includerea în programul național de
supraveghere și control a unor activități adaptate la evoluția morbidității
prin ITS.
e)
elaborează și participă la studii epidemiologice, cu avizul CNSCBT, la cererea
Direcției de Sănătate Publică și Control în Sănătatea Publică, sau ori de câte
ori situația epidemiologică o impune.
8.
Institutul Național de Sănătate Publică - Centrul Național de Supraveghere și
Control al Bolilor Transmisibile
a)
elaborează fișierul electronic pentru colectarea datelor privind infecțiile cu
Transmitere Sexuală și îl pune la dispoziție tuturor CRSP, direcțiilor de
sănătate publică (medicilor epidemiologi responsabili cu colectarea și
validarea cazurilor noi de ITS) și medicilor dermato-venerologi coordonatori
județeni;
b)
centralizează lunar baza electronică de date ITS primită de la CRSP-uri;
c)
elaborează trimestrial și anual rapoarte asupra evoluției ITS la nivel național
și face propuneri de îmbunătățire a programului de supraveghere;
d)
colaborează cu Comisia de dermato-venerologie a MS și Centrul
Dermato-venerologic - Spitalul Clinic de Boli infecțioase și Tropicale Dr.
Victor Babeș București în vederea elaborării planului național de supraveghere
și control a ITS.
9.
INCDMI Cantacuzino:
a)
asigură pentru sistemul de supraveghere și control al ITS serviciile aferente
Centrului național de Referință;
b)
elaborează protocoalele de diagnostic de laborator al ITS și le adaptează
periodic, în concordanță cu documentele ECDC/WHO;
c)
elaborează, coordonează și urmărește desfășurarea programului național de
supraveghere a rezistenței la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae;
d)
realizează îndrumarea metodologică și tehnică pentru laboratoarele de
microbiologie care efectuează izolări și identificări de germeni cu cale de
transmitere sexuală și laboratoarele de serologie ce efectuează teste de
serologie pentru ITS;
e)
elaborează și propune studii epidemiologice Ministerului Sănătății, Direcției
de Sănătate Publică și Control în Sănătate Publică, ori de câte ori situația
epidemiologică o impune;
f)
furnizează servicii privind evaluarea externă de calitate pentru laboratoarele
din rețeaua de supraveghere a bolilor transmisibile;
g)
la cererea DSP județene, stabilește diagnosticul de laborator pentru cazurile
ITS care nu beneficiază de un diagnostic precis;
h)
efectuează la cerere teste în vederea diagnosticării ITS în cazul în care DSP
județeană nu dispune de laborator propriu.
10.
Serviciul de control în sănătate publică din cadrul direcțiilor de
sănătate publică județene și a municipiului București
a)
controlează aplicarea de către medici a măsurilor de supraveghere și control a
ITS și sancționează, conform actelor normative în vigoare, abaterile de la
norme.
b)
controlează raportarea cazurilor de ITS conform actelor normative în vigoare
către serviciul de epidemiologie județean și a Municipiului București și
sancționează, conform actelor normative în vigoare, neraportarea datelor.
c)
informează directorul coordonator adjunct de programe asupra deficiențelor
constatate și asupra măsurilor instituite privind supravegherea și controlul
ITS.
11.
Serviciul de Promovare a sănătății și educație pentru sănătate din
cadrul direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București
a)
întocmește programul județean de educație pentru sănătate, cu acțiuni de
educație privind prevenirea ITS, în concordanță cu strategia națională și cea
specifică locală;
b)
asigură desfășurarea acțiunilor de educație pentru sănătate privind prevenirea
ITS;
c)
analizează trimestrial modul în care se desfășoară cheltuielile din fondurile
alocate activităților de promovare a sănătății și educație pentru sănătate în
domeniul ITS și eficiența activităților desfășurate.
12.
Serviciul de Statistică și informatică medicală județean din cadrul
direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București
· supraveghează
crearea bazei electronice de date și pune la dispoziția medicului epidemiolog
responsabil situația statistică primită de la unitățile sanitare din județ;
datele vor fi colectate până la data de 20 ale lunii în curs pentru luna
precedentă.
13.
Centrele județene de transfuzie sanguină și Centrul de transfuzie al
municipiului București
a)
asigură triajul și excluderea de la donarea de sânge a bolnavilor de sifilis și
alte ITS prin examene clinice și serologice;
b)
raportează nominal la direcția de sănătate publică - compartimentul
epidemiologie, în termen de 48 ore, orice rezultat pozitiv pentru ITS.
14.
Laboratoarele de analize medicale publice și private
a)
respectă protocoalele de diagnostic de laborator al ITS elaborate de INCDMI
Cantacuzino;
b)
asigură diagnosticul de laborator pentru sifilis, gonoree și infecție genitală
cu Chlamydia;
c)
raportează direcției de sănătate publică investigațiile de laborator pentru ITS;
d)
asigură confidențialitatea rezultatelor de laborator;
e)
raportează nominal, în termen de 48 ore, la Direcția de Sănătate Publică -
compartimentul epidemiologie, gravidele și pacienții cu serologie pozitivă
pentru sifilis, pacienții cu teste pozitive pentru gonoree și testarea
rezistenței gonococului la antibiotice dacă a fost efectuată.
15.
Serviciile de specialitate ale ministerelor cu rețea sanitară proprie
· transmit
lunar direcțiilor de sănătate publică județene sau a municipiului București,
compartimentul de epidemiologie, fișele de investigație epidemiologică și
declarare a cazului nou de ITS și fișa de declarare a cazului de sifilis
congenital al nou-născutului.
ANEXA
3
Circuitul
informațional în infecțiile cu transmitere sexuală (ITS)
Culegerea și validarea datelor
Sursa datelor: unitățile de
dermato-venerologie, centrele de donare sânge și organe, medicii de familie,
unitățile de ginecologie și obstetrică, urologie, boli infecțioase, clinicile
de contracepție, laboratoarele publice sau private, informează, conform
prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 589/2007, direcțiile
de sănătate publică județene și a municipiului București asupra oricărui caz
probabil de ITS.
Direcțiile
de sănătate publică județene și a municipiului București informează săptămânal
Centrele Regionale de Sănătate Publică, iar acestea Centrul național de
Prevenire și Control al Bolilor Transmisibile, conform Ordinul
Ministrului Sănătății nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului
informațional al fișei unice de raportare a bolilor transmisibile.
Validarea
datelor: statutul de infectat prezent sau anamnestic al persoanei cu
rezultat reactiv în urma efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie
validat (confirmat) numai de către medicul dermato-venerolog.
Cazurile
de sifilis congenital vor fi diagnosticate și validate de către comisia
desemnată a unității sanitare compusă din medic neo-natolog, medic
dermato-venerolog și medic epidemiolog.
Circuitul
informațional
În
conformitate cu Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1466/2008 și Hotărârii
Guvernului nr. 589/2007, privind stabilirea metodologiei de
raportare și de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile,
direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București vor raporta
săptămânal orice caz probabil de ITS anunțat de către serviciul de
dermato-venerologie sau oricare alt medic/secție de spital. Fiecare caz
probabil va primi, la raportare, un cod unic, care se va păstra și pe
"fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de
ITS" după confirmarea cazului.
Cazurile
de ITS confirmate cu laboratorul vor fi declarate și raportate pe Fișa de
investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS (Sifilis,
Gonoree, Infecție cu Chlamydia) din anexa 4 sau
Fișa de declarare a cazului de Sifilis congenital al nou-născutului din anexa 5 (după
caz).
"Fișele
de investigare epidemiologică și de declarare a cazului nou de ITS" vor fi
completate de către medicul dermato-venerolog sau de altă specialitate care a
investigat și confirmat cazul și supervizate de medicul epidemiolog din cadrul
direcțiilor de sănătate publică județene și/sau a municipiului București.
Direcțiile
de sănătate publică județene și a municipiului București vor asigura
transmiterea în format electronic (fișiere EpiInfo sau EPIDATA), după
securizarea datelor confidențiale, a informațiilor conținute în fișe, către
centrele regionale de sănătate publică.
Datele
vor fi transmise lunar de către fiecare centru regional de sănătate publică
către Centrul național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile care
va analiza și prelucra statistic datele. Analizele trimestriale se vor publica
de către Centrul național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile în
buletinul informativ sau pe site-ul său electronic.
ANEXA
4
Măsuri
de supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice și de laborator
pentru populația generală și grupurile populaționale la risc crescut de
contractare a infecțiilor cu transmitere sexuală
A. Supravegherea epidemiologică a populației
generale prin examene medicale clinice și de laborator
1.
În cadrul examenelor medicale de bilanț menționate în normele de aplicare ale
contractului cadru, medicii de familie examinează tegumentele și mucoasele
tuturor pacienților asigurați și culeg date anamnestice privind comportamentul
sexual și antecedentele referitoare la afecțiuni cu transmitere sexuală; pentru
orice situație în care medicul de familie estimează că există riscul de
dobândire sau transmitere a unei ITS, acesta stabilește indicația de testare a
pacientului cu un test serologic netreponemic, plătit de pacient.
2.
În cadrul examenului medical prenupțial se efectuează consilierea și, după
obținerea consimțământului, testarea serologică pentru depistarea sifilisului
(test serologic netreponemic): examenele se efectuează contracost.
3.
În cadrul examenului medical periodic al gravidelor se efectuează obligatoriu
testări pentru sifilis și se recomandă acestora testarea contra cost, pentru
gonoree și infecția genitală cu Chlamydia (imunoglobulinele serice IgM, IgA,
IgG). Aceste testări se vor efectua cu ocazia primei adresări a gravidei la
medic precum și în luna a VII-a de sarcină.
4.
La naștere, spitalul asigură efectuarea unui test serologic netreponemic în
intervalul maxim de 2 zile antepartum și prima zi post-partum, tuturor parturientelor.
Lehuzele depistate cu serologie reactivă vor fi reinvestigate concomitent cu
nou-născuții lor prin efectuarea testului VDRL cantitativ.
5.
Direcțiile de sănătate publică, conform prevederilor legale în vigoare, asigură
în prezent testarea gratuită a gravidelor pentru serologia sifilisului (VDRL
cantitativ, TPHA) și testarea serologică pentru depistarea cazurilor de sifilis
congenital.
6.
În cadrul examenului medical de bilanț pentru elevii din ultima clasă de liceu
sau grup școlar, se vor examina tegumentele și mucoasele pentru depistarea unor
eventuale afecțiuni cu transmitere sexuală.
7.
Anterior donării de sânge sau de organe, toți donatorii vor fi testați
serologic pentru sifilis.
B.
Supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice și de laborator a
grupurilor populaționale la risc crescut de contractare a infecțiilor cu
transmitere sexuală
1.
Contacții cazurilor de ITS se testează, contra cost, cu un test serologic
netreponemic (VDRL, RPR) și sunt consiliați pentru ITS la depistarea cazului.
2.
Consumatorii de droguri se testează pentru ITS la fiecare internare într-o
unitate medicală.
3.
Persoanele private de libertate efectuează la intrarea, în timpul și la ieșirea
din penitenciar examen serologic pentru depistarea sifilisului; testările se
efectuează în conformitate cu normele internaționale în domeniu (consiliere,
acord pentru testare).
4.
La încorporare, persoanele recrutate pentru satisfacerea stagiului militar
efectuează examen serologic pentru depistarea sifilisului.
5.
Persoanele cu serologie pozitivă HIV, efectuează, contracost, investigații
pentru depistarea ITS ori de câte ori medicul curant o solicită.
ANEXA
5
FIȘA
DE INVESTIGAȚIE EPIDEMIOLOGICĂ ȘI DECLARARE A CAZULUI NOU DE ITS
(SIFILIS,
GONOREE, INFECȚIE CU CHLAMYDIA)
DSP Județ ___________________ Nr. Fișă ITS _______
din data de: ___/___/___
Nr. Din fișa unică (conf. HG 587/2007 și Ord. MS nr.
1466/2008) ___________ din data de: ___/___/______
CNP
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
______________________________________________________________________________
| DATE STRICT CONFIDENȚIALE (nu se introduc
în baza de date) |
| |
| Unitatea sanitară
______________________________ Nr. Fișă __________________ |
| |
| NUME _______________________________
PRENUME _______________________________ |
| |
| ACT DE IDENTITATE (BI, CI, pașaport), seria
______ Nr.
_________ |
| |
| Eliberat de
________________________________________________________________ |
| |
| DOMICILIUL STABIL: județ ________
localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |
| |
| Bl. ______ AP. ____ Sector ______ |
| |
| DOMICILIUL ACTUAL: județ ________
localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |
| |
| Bl. ______ AP. ____ Sector ______ |
|______________________________________________________________________________|
MEDIU: U/R
VÂRSTA: (la data înregistrării)
__________________________________________
SEX: M/F pentru F: Gravidă DA/NU dacă DA, luna de
sarcină ________________
ȘCOLARIZARE: Fără ___ preșcolar ___ primar ___
gimnazial ___ liceal ______ postliceal ___ studii superioare ____
OCUPAȚIE: fără ___ elev/student ___ angajat ____
șomer ____ pensionar ____ militar ___ șofer ___ personal privat de libertate
_____ altele (se specifică) __________________________
STAREA CIVILĂ: căsătorit ___ necăsătorit ___
divorțat ___ văduv ___ relație stabilă ___
COMPORTAMENT SEXUAL: heterosexual ___ homosexual
___ parteneri sexuali multipli ___
sex comercial: DA/NU, dacă DA, de când practică
________
consum de droguri ___ niciuna din acestea ___
Diagnostic sifilis: primar ___ secundar ___ latent
___ latent recent ___ latent tardiv ___ terțiar ___ necunoscut ___ contact .....
______________________________________________________________________________
| Examene de laborator efectuate pentru sifilis |
| |
| 1. Evidențiere de T.p. în
câmp DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| întunecat |
| |
| 2. Evidențierea T.p.
prin DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| imunofluorescență |
| |
| 3. Serologie teste
cardiolipinice: DA/NU Rezultat _____
Data __/__/____ |
| VDRL, RPR |
| |
| 4. VDRL
cantitativ DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 5. Serologie teste
treponemice DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| (TPHA, FTA-abs) |
| |
| 6. Serologie IgM
antitreponemice DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 7. HIV -
ELISA DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
|______________________________________________________________________________|
Diagnostic infecție gonococică:
___________________________________
contact ......
______________________________________________________________________________
| Examene de laborator efectuate pentru gonoree: |
| |
| 1.
Frotiu DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 2.
Cultură DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 3. Teste de amplificare
genică DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 3. Serologie teste
cardiolipidice DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| VDRL, RPR |
| |
| 4. HIV -
ELISA DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
|______________________________________________________________________________|
Diagnostic: Infecție cu Chlamydia trachomatis:
_____________ contact .....
______________________________________________________________________________
| Examene de laborator efectuate pentru
infecția cu Chlamydia: |
| |
| 1.
Cultură DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 2. Imunoflourescență
directă DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 3.
ELISA DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 4. Diagnostic
molecular DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| (Hibridizare AND-ARN
sau PCR) |
| |
| 5.
VDRL DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
| |
| 6. HIV -
ELISA DA/NU Rezultat
_____ Data __/__/____ |
|______________________________________________________________________________|
ALTE BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ ASOCIATE
______________________
ANTECEDENTE - ALTE