ORDIN   Nr. 1342 din  7 noiembrie 2013

pentru aprobarea metodologiei de supraveghere a infecþiilor cu transmitere sexualã*)

EMITENT:      MINISTERUL SÃNÃTÃÞII

PUBLICAT  ÎN: MONITORUL OFICIAL  NR. 749 bis  din  3 decembrie 2013

    *) Ordinul ministrului sãnãtãþii nr. 1.342/2013 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 749 din 3 decembrie 2013 ºi este reprodus ºi în acest numãr bis.

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcþiei sãnãtate publicã ºi control în sãnãtate publicã cu nr. EN 11.216 din 6 noiembrie 2013,

    având în vedere prevederile art. 6 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãþii, cu modificãrile ºi completãrile ulterioare,

    în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotãrârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea ºi funcþionarea Ministerului Sãnãtãþii, cu modificãrile ºi completãrile ulterioare,

ministrul sãnãtãþii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1

    Depistarea cazurilor de infecþii cu transmitere sexualã (ITS) face parte integrantã din activitatea medicalã curentã a medicilor, indiferent de specialitatea pe care o au.

    ART. 2

    Raportarea infecþiilor cu transmitere sexualã este obligatorie pentru toate unitãþile sanitare din reþeaua Ministerului Sãnãtãþii, din reþeaua ministerelor ºi instituþiilor cu reþea sanitarã proprie, unitãþilor al cãror management a fost transferat autoritãþilor publice locale, precum ºi unitãþilor sanitare private.

    ART. 3

    Infecþiile cu transmitere sexualã cu raportare obligatorie sunt sifilisul, infecþia genitalã cu Chlamydia trachomatis ºi gonoreea.

    ART. 4

    Pentru pacienþii cu adresabilitate scãzutã la serviciile de sãnãtate domiciliaþi în zone rurale cu accesabilitate redusã la medicul dermatovenerolog ºi laboratoare de analize medicale, declararea se face de cãtre medicul dermatovenerolog în urma informãrii acestuia de cãtre medicul de familie care depisteazã cazul, suspicioneazã diagnosticul, instituie tratamentul ºi urmãreºte clinic pacientul.

    ART. 5

    Se aprobã "Ghidul de diagnostic ºi tratament al infecþiilor cu transmitere sexualã", prevãzut în anexa 1.

    ART. 6

    Se aprobã "Atribuþiile ºi sarcinile specifice unitãþilor sanitare ºi personalului sanitar în prevenirea ºi controlul infecþiilor transmisibile sexual", prevãzute în anexa 2.

    ART. 7

    Se aprobã "Circuitul informaþional în infecþiile cu transmitere sexualã", prevãzut în anexa 3.

    ART. 8

    Se aprobã "Mãsurile de supraveghere epidemiologicã prin examene medicale clinice ºi de laborator pentru populaþia generalã ºi grupurile populaþionale la risc crescut de contractare a infecþiilor cu transmitere sexualã", prevãzute în anexa 4.

    ART. 9

    Se aprobã "Fiºa de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS" (pentru sifilis, gonoree, infecþie cu Chlamydia), prevãzutã în anexa 5.

    ART. 10

    Se aprobã "Fiºa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-nãscutului", prevãzutã în anexa 6.

    ART. 11

    Direcþiile de specialitate din cadrul Ministerului Sãnãtãþii cu atribuþii în domeniu, Institutul Naþional de Sãnãtate Publicã, Centrul Dermatovenerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecþioase ºi Tropicale "Dr. Victor Babeº", Clinica Dermatologie 2 ºi Laboratorul de cercetare Dermatologie - Spitalul Clinic Colentina Bucureºti, direcþiile de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti, Institutul Naþional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie ºi Imunologie "Cantacuzino", Institutul Naþional de Hematologie Transfuzionalã, centrele judeþene de transfuzie sanguinã, structurile medicale din cadrul ministerelor cu reþea sanitarã proprie, toþi medicii ºi unitãþile sanitare din sistemul public sau privat vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

    ART. 12

    Orice alte dispoziþii contrare prevederilor prezentului ordin se abrogã.

    ART. 13

    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

    ART. 14

Anexele 1 - 6 fac parte integrantã din prezentul ordin.

                            Ministrul sãnãtãþii,

Gheorghe-Eugen Nicolãescu

    Bucureºti, 7 noiembrie 2013.

    Nr. 1.342.

    ANEXA 1

Ghid de diagnostic ºi tratament al infecþiilor cu transmitere sexualã

    Denumirea ºi încadrarea bolii:

    Sifilis - cod CIM: A50 - A53

    Gonoree - cod CIM: A54

    Infecþia genitalã cu Chlamydia trachomatis - cod CIM: A56

    I. SIFILISUL (cod CIM: A50 - A53)

    Definiþii de caz

    Criterii clinice:

    Sifilisul recent (cod CIM: A51.0 - A51.9)

    Sifilisul primar

    - una sau mai multe eroziuni/ulceraþii, cu baza induratã (ºancru dur), cu margini nete ºi fundul curat, de obicei nedureroase, care apar la locul de inoculare dupã aproximativ 3 sãptãmâni (10 - 90 de zile); pot fi situate în zona genitalã, perianalã, analã, cavitatea bucalã sau mucoasa faringianã sau în orice altã zonã extragenitalã ºi se însoþesc de adenopatie regionalã neinflamatorie.

Sifilisul secundar - orice persoanã prezentând cel puþin una din urmãtoarele manifestãri clinice produse prin afectare sistemicã:

    - erupþie generalizatã polimorfã (de obicei maculo-papuloasã), afectând trunchiul, palmele ºi plantele, regiunea genitalã (ex. condyloma lata), mucoasele etc.

    - poliadenopatie neinflamatorie generalizatã,

    - rareori: alopecie difuzã sau "în luminiºuri", afectare ocularã (uveitã anterioarã, scleritã, iritã, retinitã, papilitã, nevritã opticã etc.), meningitã, paralizii de nervi cranieni, hepatitã, splenomegalie, periostitã, glomerulonefritã etc.

Sifilisul latent recent (< 1 an):

    - orice persoanã care întruneºte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive),

    - absenþa manifestãrilor clinice de sifilis,

    - istoric de manifestãri compatibile cu cele din stadiile sifilisului recent în ultimele 12 luni,

    - seroconversie documentatã în ultimele 12 luni,

    - LCR ºi radiografia cardiopulmonarã în limite normale.

Sifilisul tardiv (cod CIM: A52.0+ - A53.0)

    Sifilisul latent tardiv (> 1 an):

    - orice persoanã care întruneºte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

    - absenþa manifestãrilor clinice de sifilis,

    - LCR ºi radiografia cardiopulmonarã în limite normale.

Sifilisul terþiar:

    - orice persoanã care întruneºte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

    - clinic - cel puþin una din urmãtoarele manifestãri:

        - sifilis terþiar benign (afectare cutanatã, osoasã) ºi visceral (cu excepþia sifilisului cardiac ºi nervos);

        - neurosifilis: meningovascular, parenchimatos (parezã generalã progresivã, tabes dorsalis), asimptomatic (anomalii ale LCR).

Criterii de laborator - cel puþin unul din urmãtoarele 4 teste de laborator pozitiv:

    - evidenþierea Treponema pallidum, prin tehnica de microscopie în câmp întunecat, în leziunile exudative sau þesuturi; interpretarea rezultatelor pentru examenul ultramicroscopic efectuat din leziunile de la nivelul cavitãþii bucale va avea în vedere diferenþierea de treponeme comensale existente în aceastã regiune;

    - evidenþierea Treponema pallidum, prin testul de imunofluorescenþã directã în leziunile exudative;

    - evidenþierea Treponemei pallidum în leziunile exudative sau þesuturi, prin testul PCR;

    - detectarea anticorpilor anti-Treponema pallidum folosind unul din testele de screening (VDRL, RPR) confirmat prin cel puþin una din urmãtoarele metode:

        - TPHA, EIA, FTA-abs, imunoblot

        - detectarea anticorpilor treponemici de tip IgM (IgM-ELISA, IgM imunoblot, 19S-IgM-FTA-abs)

Criterii epidemiologice

    Sifilis primar/secundar: context epidemiologic - transmitere interumanã (contact sexual).

Sifilis latent recent: context epidemiologic - transmitere interumanã (contact sexual cu un partener sexual care a avut sifilis primar, secundar sau latent recent) în ultimele 12 luni.

Clasificarea cazului:

    A. caz posibil - nu se aplicã;

B. caz probabil - orice persoanã care îndeplineºte criteriile clinice ºi prezintã context epidemiologic;

C. caz confirmat - orice persoanã care îndeplineºte criteriile de laborator pentru caz confirmat;

Investigaþia serologicã pentru sifilis se va face ºi în absenþa manifestãrilor clinice în situaþiile prevãzute în Anexa 4 la prezentul ordin.

Statutul de infectat, prezent sau anamnestic, al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuãrii unei serologii pentru sifilis trebuie confirmat numai de cãtre medicul dermato-venerolog!

    I.1 METODE DE DIAGNOSTIC ªI INTERPRETARE A TESTELOR SEROLOGICE

    Sifilisul primar. Pentru sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de diagnostic de elecþie:

    - rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat

    - rezultat negativ:

        - se repetã ultramicroscopia de douã ori; rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat;

        - rezultat repetat negativ ºi pacientul poate fi urmãrit clinic ºi paraclinic în continuare ---> se aºteaptã rezultatele serologiei (efectuatã în dinamicã dacã este cazul);

        - pacienþii pentru care ultramicroscopia nu este disponibilã sau cei a cãror urmãrire clinicã/paraclinicã în caz de ultramicroscopie negativã nu poate fi asiguratã ---> vor fi trataþi.

    Examinãrile serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate deoarece se pozitiveazã în medie în 1 - 4 sãptãmâni de la apariþia ºancrului.

Alte forme de sifilis. Pentru toate celelalte forme de sifilis, diagnosticul prezumtiv clinic trebuie confirmat prin utilizarea a douã tipuri de teste serologice: a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) ºi b) un test treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP). Utilizarea doar a unui test netreponemic este insuficientã pentru diagnosticul pozitiv deoarece, din diverse motive, pot exista reacþii fals pozitive ale testelor netreponemice. În situaþiile în care nu existã posibilitatea efectuãrii unui test treponemic, rezultatul testului netreponemic poate fi suficient cu condiþia ca datele clinice ºi epidemiologice sã fie concordante cu rezultatul testului netreponemic.

Sifilisul latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de sifilis latent este obligatorie efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice ºi treponemice.

Evoluþia serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netreponemice, se coreleazã de obicei cu activitatea bolii ºi, ori de câte ori este posibil, este indicat ca înaintea iniþierii tratamentului sã se obþinã un rezultat cantitativ al testelor netreponemice.

    În general, este de aºteptat ca dupã tratament testul netreponemic sã devinã negativ la majoritatea pacienþilor; cu toate acestea, la unii pacienþi anticorpii pot persista în titru mic pentru perioade foarte lungi de timp, uneori pentru tot restul vieþii, ºi pot determina un rezultat pozitiv persistent al testelor netreponemice, fãrã ca aceasta sã mai semnifice infecþie activã ºi bolnavul sã mai necesite tratament. În aceste situaþii, pentru a considera cã rãspunsul terapeutic este adecvat este necesarã obþinerea unei reduceri de patru ori a titrului testului netreponemic, ceea ce echivaleazã cu o modificate de douã diluþii (ex.: de la titru 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la 1:8).

    Pentru monitorizarea rãspunsului la tratament este recomandabil sã se utilizeze secvenþial acelaºi tip de test netreponemic ºi, preferabil, acelaºi laborator, deoarece rezultatele cantitative obþinute prin RPR ºi VDRL nu sunt direct comparabile. Dacã acest lucru nu este posibil, la interpretarea rezultatului trebuie avut în vedere faptul cã valoarea titrului obþinut prin reacþia RPR este uºor mai mare decât cea obþinutã prin reacþia VDRL.

    Pacienþii HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (de ex. titruri neobiºnuit de mari, neobiºnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru aceºti pacienþi, dacã datele clinice ºi epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic ºi serologia este repetat negativã, se poate recurge la alte metode de diagnostic (ex.: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele existente aratã cã, în cazul majoritãþii pacienþilor HIV-pozitivi, rezultatele testelor serologice sunt concordante cu situaþia clinicã ºi pot fi utilizate pentru diagnostic ºi pentru evaluarea rãspunsului la tratament.

    Majoritatea pacienþilor cu teste treponemice pozitive vor rãmâne seropozitivi pentru aceste teste pentru tot restul vieþii, independent de tratamentul administrat sau de activitatea bolii. Din acest motiv, precum ºi din cauzã cã titrul testelor treponemice se coreleazã foarte slab cu activitatea bolii, utilizarea testelor treponemice pentru monitorizarea rãspunsului la tratament nu este recomandabilã. Cu toate acestea, 15 - 25% dintre pacienþii trataþi în faza de sifilis primar pot prezenta seroreversii dupã 2 - 3 ani de la infecþie.

Diagnosticul neurosifilisului. Nu existã un test unic pentru diagnosticul tuturor cazurilor de neurosifilis. Neurosifilisul poate fi susþinut pe baza unei combinaþii de teste serologice reactive, anomalii ale celularitãþii sau proteinelor lichidului cefalorahidian (LCR) în prezenþa/absenþa manifestãrilor clinice. În caz de neurosifilis, numãrul de leucocite din LCR este mai mare de 5/mm³ ºi acest indicator poate fi utilizat ºi pentru aprecierea eficacitãþii tratamentului. Reacþia VDRL din LCR este testul serologic standard. Pozitivitatea testului este diagnosticã pentru neurosifilis. Sunt cazuri când reacþia VDRL poate fi fals negativã, motiv pentru care se recomandã efectuarea ºi a unei reacþii FTA-Abs din LCR. În cazul în care ºi acest test este negativ se exclude neurosifilisul.

    Puncþia lombarã este recomandatã în caz de simptomatologie neurologicã auditivã sau oftalmicã, de sifilis tardiv activ sau sifilis tardiv tratat cu alte antibiotice decât penicilina, eºec terapeutic, pacienþii cu infecþie HIV ºi sifilis, creºterea de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici.

    Se recomandã ca, dacã statutul de HIV este necunoscut, toþi bolnavii de sifilis sã fie testaþi în dinamicã pentru infecþia cu HIV (având în vedere perioada de fereastrã în formarea de anticorpi).

I.2. TRATAMENTUL SIFILISULUI

    Penicilina administratã parenteral este tratamentul de elecþie al sifilisului în toate formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilinã, penicilinã cristalinã, procain penicilinã), dozajul ºi durata tratamentului depind de stadiul ºi de manifestãrile clinice ale bolii. Trebuie menþinutã o penicilemie eficientã timp de 7 - 10 zile în sifilisul recent ºi 21 - 30 zile în sifilisul tardiv.

    Preparatele parenterale de penicilinã reprezintã singurul tratament cu eficacitate documentatã pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii. Ar trebui ca pacienþii cu alergie la penicilinã documentatã sã fie desensibilizaþi ºi trataþi cu penicilinã. Desensibilizarea la penicilinã presupune internarea într-un serviciu de specialitate care sã dispunã de mijloace de tratament adecvat al ºocului anafilactic.

    În timpul tratamentului poate apare o reacþie acutã, febrilã, spontan rezolutivã, însoþitã de cefalee, mialgii ºi exacerbarea erupþiilor cutanate - reacþia Jarisch-Herxheimer. Atunci când apare, reacþia se produce de obicei în primele 24 ore de la iniþierea tratamentului sifilisului, indiferent de medicaþia folositã. Este mai frecventã în sifilisul recent ºi de aceea pacienþii cu aceastã formã de boalã trebuie consiliaþi despre posibilitatea apariþiei reacþiei.

    Poate fi tratatã cu antipiretice, dar nu existã nicio dovadã cã alte intervenþii terapeutice (inclusiv începerea tratamentului cu doze mici de penicilinã) pot sã o previnã. Prednisonul poate aboli episodul febril dar nu amelioreazã fenomenele inflamatorii locale. La femeile însãrcinate reacþia Jarisch-Herxheimer poate induce naºtere prematurã sau suferinþã fetalã, dar aceste considerente nu trebuie sã întârzie sau sã determine neînceperea tratamentului.

I.2.1. Tratamentul sifilisului primar ºi secundar

    Tratament recomandat

    Benzatin penicilinã G, 4.800.000 UI dozã totalã, administratã i.m. sub formã de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 UI în fiecare fesã) la interval de o sãptãmânã.

    NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandã o dozã unicã de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G. Datele disponibile demonstreazã cã utilizarea unor doze adiþionale de benzatin penicilinã G, amoxicilinã sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar ºi latent recent) nu creºte eficacitatea.

Tratament alternativ

    Procain penicilinã, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 10 - 14 zile.

    Pacienþii cu sifilis ºi cu simptome sugerând afectare neurologicã (meningitã) sau oftalmicã (uveitã) trebuie evaluaþi complet pentru neurosifilis ºi afectare ocularã sifiliticã; aceastã evaluare va include examinarea LCR ºi examenul la lampa cu fantã.

I.2.2. Monitorizare post-terapeuticã

    Eºecurile terapeutice pot apãrea cu orice schemã de tratament. Evaluarea rãspunsului la tratament este adesea dificilã ºi nu existã un criteriu unic absolut pentru aprecierea vindecãrii sau al eºecului terapeutic. Titrul serologiei poate sã scadã mai lent la persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienþii trebuie examinaþi clinic ºi serologic la fiecare 3 luni în primul an ºi la fiecare 6 luni în al doilea an; evaluarea mai frecventã este recomandabilã doar dacã urmãrirea clinico-serologicã pe termen îndelungat este incertã. Pacienþii cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creºtere de 4 ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul iniþial sau cu unul din testele ulterioare) sunt reinfectaþi sau reprezintã un eºec terapeutic. Aceºti pacienþi vor fi trataþi numai dupã ce vor fi testaþi pentru infecþia cu HIV. Dacã reinfecþia cu T. pallidum nu este certã, se recomandã ºi efectuarea unei puncþii lombare.

    Pacienþii la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni de la începerea tratamentului pentru sifilis primar sau secundar sunt la risc de eºec terapeutic. Aceºti pacienþi trebuie evaluaþi pentru o posibilã infecþie cu HIV. Pacienþii HIV pozitiv trebuie urmãriþi suplimentar din punct de vedere clinic ºi serologic. Dacã urmãrirea clinico-serologicã nu poate fi asiguratã, se recomandã repetarea tratamentului. Când se decide repetarea tratamentului, schema terapeuticã va cuprinde 3 injecþii i.m. a câte 2.400.000 UI benzatin penicilinã fiecare, exceptând cazurile când examinarea LCR a indicat modificãri de neurosifilis (caz în care se efectueazã tratamentul pentru neurosifilis).

I.2.3. Alergia la penicilinã

    Pacienþii cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilinã, cu excepþia gravidelor vor fi urmãriþi îndeaproape clinic ºi serologic ºi vor fi trataþi cu una din schemele urmãtoare:

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile

    sau

    Tetraciclinã, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile

    sau

    Eritromicinã, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.

NB. Eritromicina este recomandatã numai în caz de intoleranþã sau de alergie la cicline; schemele CDC ºi OMS nu mai includ eritromicina ca opþiune terapeuticã.

Sarcina. Atunci când este posibil, pacientele gravide alergice la penicilinã vor fi desensibilizate ºi tratate cu penicilinã.

I.2.4. Tratamentul sifilisului latent

- Sifilisul latent recent:

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilinã G, dozã totalã 4.800.000 UI, administratã i.m. sub formã de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. la interval de o sãptãmânã.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilinã, 1.200.000 UI i.m. pe zi, timp de 10 - 14 zile.

NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandã o dozã unicã de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G.

- Sifilisul latent tardiv:

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilinã G, în dozã totalã de 7.200.000 UI, administratã i.m. sub formã de 3 doze a câte 2.400.000 UI la interval de o sãptãmânã.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilinã, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

    Toþi pacienþii cu sifilis tardiv vor fi evaluaþi clinic pentru o eventualã afectare de sifilis terþiar (aortitã, neurosifilis, gome, iritã). Pacienþii cu sifilis latent necesitã examinarea LCR în caz de: eºec terapeutic, infecþie cu HIV sau sifilis latent de duratã nedeterminatã.

I.2.5. Monitorizarea post-terapeuticã a sifilisului latent

    Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în primul an ºi la fiecare 6 luni în al 2-lea an. Existã puþine date disponibile în literaturã care ghideze evaluarea rãspunsului terapeutic la pacienþii cu sifilis latent. Pacienþii ar trebui evaluaþi pentru neurosifilis ºi retrataþi dacã: a) titrul iniþial creºte de 4 ori; b) un titru iniþial mai mare sau egal cu 1/32 nu se reduce de cel puþin 4 ori (cu 2 diluþii) într-un interval de 12 - 24 luni ºi c) apar semne ºi simptome atribuibile sifilisului.

I.2.6. Alergia la penicilinã

    Pacienþii cu sifilis latent alergici la penicilinã, cu excepþia gravidelor vor fi urmãriþi îndeaproape clinic ºi serologic ºi vor fi trataþi cu una din schemele urmãtoare:

    desensibilizare ºi tratament cu peniciline

    sau

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 2 sãptãmâni pentru sifilisul latent recent ºi 4 sãptãmâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Tetraciclinã, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 2 sãptãmâni pentru sifilisul latent recent ºi 4 sãptãmâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Eritromicinã, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 2 sãptãmâni pentru sifilisul latent recent ºi 4 sãptãmâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Azitromicinã, 500 mg o datã pe zi timp de 10 zile pentru sifilisul latent recent.

NB. Eritromicina este recomandatã numai în caz de intoleranþã sau de alergie la cicline; schemele CDC ºi OMS nu mai includ eritromicina ca opþiune terapeuticã. Datele privind siguranþa utilizãrii azitromicinei în sarcinã sunt limitate; în plus, au fost evidenþiate tulpini de T. pallidum rezistente la azitromicinã.

I.2.7 Tratamentul sifilisului terþiar (cu excepþia neurosifilisului)

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilinã G, 7.200.000 UI dozã totalã, administratã i.m. sub formã de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o sãptãmânã.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilinã, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

I.2.8. Alergia la penicilinã

    Pacienþii cu sifilis terþiar (cu excepþia neurosifilisului) alergici la penicilinã, cu excepþia gravidelor vor fi urmãriþi îndeaproape clinic ºi serologic ºi vor fi trataþi cu una din schemele urmãtoare:

    desensibilizare ºi tratament cu peniciline

    sau

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 sãptãmâni

    sau

    Tetraciclinã, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 sãptãmâni.

    Înainte de începerea terapiei se recomandã examinarea LCR. Tratarea cazurilor de sifilis cardiovascular ºi a gomelor sifilitice se va face în funcþie de extensia ºi severitatea afectãrii.

I.2.9 Tratamentul neurosifilisului

    Afectarea sistemului nervos central poate apãrea în oricare din stadiile de evoluþie ale sifilisului. Pacienþilor care prezintã semne de afectare nervoasã în cadrul sifilisului (ex. simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni ºi semne/simptome de meningitã) li se va examina LCR. Uveita sifiliticã sau alte manifestãri oculare sunt adesea asociate neurosifilisului; pacienþii cu aceste simptome trebuie trataþi conform recomandãrilor de tratament a neurosifilisului. Tuturor acestor pacienþi li se va examina LCR pentru a identifica pe cei cu anomalii ale LCR ºi care vor fi monitorizaþi prin examinãri LCR repetate pentru a evalua rãspunsul la tratament.

Tratament recomandat:

    Penicilinã G cristalinã, 18 - 24.000.000 UI i.v./zi, administratã fracþionat în doze de 3 - 4.000.000 UI la fiecare 4 ore, timp de 10 - 21 zile.

    Dupã terminarea acestei scheme se va adminstra benzatin penicilinã în dozã de 2.400.000 UI i.m. pe prizã, în 3 prize la interval de o sãptãmânã.

Tratament alternativ:

    Doxiciclinã, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28 - 30 zile (indicatã în caz de alergie la peniciline)

    sau

    Ceftriaxonã 1 - 2 g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10 - 14 zile.

N.B. Se poate recomanda ca tratament alternativ ºi Procain penicilinã, 2.400.000 UI i.m./zi asociatã cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10 - 14 zile, dar medicamentul probenecid nu este disponibil momentan în România. Dupã terminarea uneia din aceste scheme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin penicilinã în dozã de 2.400.000 UI i.m. pe prizã, în 3 prize la interval de o sãptãmânã.

I.2.10. Monitorizarea post-terapeuticã. Dacã la examinarea iniþialã a LCR se gãseºte pleiocitozã, examenul LCR va fi repetat bianual pânã la normalizarea celularitãþii. Examinãrile repetate ale VDRL din LCR sau ale proteinorahiei pot fi utilizate pentru evaluarea rãspunsului la tratament, dar normalizarea acestor 2 parametri este mai lentã ºi persistenþa unor rezultate anormale este de mai micã importanþã. Dacã celularitatea LCR nu a scãzut dupã 6 luni sau dacã LCR nu este complet normal dupã 2 ani, pacienþii trebuie retrataþi.

I.3. ATITUDINEA TERAPEUTICÃ PENTRU PARTENERII SEXUALI AI PACIENÞILOR CU SIFILIS.

    Transmiterea sexualã a T. pallidum se produce numai în situaþiile în care existã leziuni cutaneo-mucoase de sifilis; aceste manifestãri sunt mai rare dupã primul an de la infecþie. Cu toate acestea persoanele care au avut contact sexual cu un pacient cu sifilis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate clinic ºi serologic având în vedere urmãtoarele recomandãri:

    - persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai puþin de 90 zile anterior diagnosticãrii la acesta din urmã a unui sifilis primar, secundar sau latent recent pot fi infectate chiar dacã sunt seronegative; prin urmare, aceste persoane vor fi tratate profilactic;

    - persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult de 90 zile anterior diagnosticãrii la acesta din urmã a unui sifilis primar, secundar sau latent recent trebuie tratate dacã rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat ºi dacã posibilitatea urmãririi clinice ºi/sau serologice este incertã.

    - pentru motive legate de notificarea partenerilor ºi pentru tratamentul profilactic al contacþilor, pacienþii cu sifilis de duratã neprecizatã, dar cu titruri egale sau mai mari de 1:32 ale testelor netreponemice pot fi consideraþi cazuri de sifilis recent. Însã, în general titrurile serologiei netreponemice nu trebuie folosite pentru a diferenþia sifilisul latent de cel tardiv ºi pentru a lua decizii terapeutice.

    - partenerii sexuali stabili ai pacienþilor cu sifilis tardiv trebuie evaluaþi clinic ºi serologic pentru sifilis ºi trataþi în funcþie de rezultatele acestei evaluãri.

    Perioadele de timp pentru identificarea partenerilor sexuali sunt: 3 luni plus durata manifestãrilor clinice pentru sifilisul primar; 6 luni plus durata manifestãrilor clinice pentru sifilisul secundar ºi 1 an pentru sifilisul latent recent.

I.4. SIFILISUL LA PACIENÞII HIV POZITIVI

    Toþi pacienþii cu sifilis vor fi consiliaþi sã se testeze pentru infecþia cu HIV datoritã frecvenþei mari de asociere a infecþiei duale ºi a implicaþiilor pe care le are în acordarea îngrjirilor medicale adecvate.

I.4.1. Sifilisul primar ºi secundar la pacienþii HIV-pozitivi

    Tratament recomandat: Benzatin penicilinã G, 7.200.000 UI dozã totalã, administratã i.m. sub formã de 3 prize a câte 2.400.000 U.I. administrate la interval de o sãptãmânã. Datele disponibile demonstreazã cã utilizarea unor doze adiþionale de amoxicilinã sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar ºi latent recent) nu creºte eficacitatea.

    Modificãri ale LCR apar frecvent atât la pacienþii asimptomatici infectaþi cu HIV în absenþa sifilisului cât ºi la pacienþii HIV-negativi cu sifilis primar sau secundar. Semnificaþia prognosticã a prezenþei acestor modificãri la pacienþii HIV-pozitivi care au sifilis primar sau secundar este necunoscutã. Majoritatea pacienþilor HIV-pozitivi rãspund adecvat la schema de tratament recomandatã, dar cu toate acestea se recomandã efectuarea unei examinãri a LCR înainte de începerea tratamentului ºi modificarea schemei terapeutice în funcþie de rezultatul examenului de LCR.

Monitorizarea post-terapeuticã

    Se recomandã monitorizarea clinicã ºi serologicã a pacienþilor HIV-pozitivi la interval de 3, 6, 9, 12, 18 ºi 24 luni dupã tratament. Pacienþii la care tratamentul a eºuat vor fi trataþi la fel ca ºi pacienþii HIV-negativ cu eºec terapeutic, adicã examinarea LCR ºi repetarea tratamentului. Examinarea LCR ºi repetarea tratamentului se recomandã ºi în cazul în care titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori în interval de 6 - 12 luni. În situaþia în care examenul LCR este normal, repetarea tratamentului se va efectua cu o dozã totalã de 7.200.000 UI de benzatin penicilinã G (câte 2.400.000 UI im la interval de o sãptãmânã).

I.4.2. Sifilisul latent la pacienþii HIV-pozitivi

    Pacienþii HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor fi urmãriþi ºi trataþi în concordanþã cu recomandãrile de tratament pentru sifilis latent la persoanele HIV-negative.

    Pacienþilor HIV-pozitivi care au fie sifilis latent tardiv, fie sifilis de latenþã nedeterminatã li se va efectua o examinare a LCR înainte de începerea tratamentului.

Tratament. Pacienþii HIV-pozitivi cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de duratã nedeterminatã ºi examen LCR normal vor fi trataþi cu 7.200.000 UI benzatin penicilinã G (administratã i.m. sub forma a trei doze sãptãmânale a câte 2.400.000 UI fiecare).

    Pacienþii al cãror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vor fi urmãriþi ºi trataþi conform schemei aplicabile neurosifilisului.

Monitorizarea post-terapeuticã. Pacienþii vor fi evaluaþi clinic ºi serologic la 3, 6, 9, 12, 18 ºi 24 luni dupã tratament. Dacã, în orice moment al acestei perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor netreponemice creºte de 4 ori, se va repeta examinarea LCR ºi se va efectua tratamentul în consecinþã. Dacã titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori între 12 ºi 24 luni, se va repeta examinarea LCR ºi se va efectua tratamentul în consecinþã.

I.5. SIFILISUL ÎN SARCINÃ

    Toate femeile gravide vor fi testate serologic pentru sifilis pe parcursul sarcinii ºi la naºtere, conform prevederilor din Anexa 4 la prezentul ordin.

    Toate femeile care au pierdut o sarcinã dupã a 20-a sãptãmânã de gestaþie vor fi testate ºi pentru sifilis.

    Toþi nou-nãscuþii din mame al cãror status serologic pentru sifilis nu a fost determinat pe parcursul sarcinii vor fi testaþi obligatoriu înainte de externarea din spital.

I.5.1. Tratament recomandat

    Tratamentul sifilisului în sarcinã se face dupã aceleaºi scheme terapeutice ca ºi la negravide, conform stadiului bolii.

    Existenþa de modificãri ultrasonografice de sifilis fetal (hepatomegalie, hidrops) indicã un risc mai mare de eºec al tratamentului sifilisului fetal ºi de aceea, în aceste cazuri, schema terapeuticã va fi adaptatã, iar cazul îngrijit în colaborare cu medicul obstetrician.

    Femeile tratate pentru sifilis în a doua jumãtate a sarcinii care dezvoltã o reacþie Jarisch-Herxheimer sunt la risc pentru naºtere prematurã sau suferinþã fetalã ºi trebuie consiliate sã consulte obstetricianul dupã tratament în situaþia în care observã contracþii uterine sau diminuarea miºcãrilor fetale.

I.5.2. Alergia la penicilinã

    Pentru sifilisul în sarcinã nu existã nici o alternativã terapeuticã la penicilinã a cãrei eficienþã sã fi fost doveditã. Gravidele care au un istoric de alergie la penicilinã vor fi desensibilizate ºi tratate cu penicilinã. Desensibilizarea trebuie efectuatã în servicii medicale cu paturi care dispun de terapie intensivã. În situaþiile în care desensibilizarea nu poate fi efectuatã, se pot administra eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avutã în vedere eficienþa lor îndoielnicã în tratarea sifilisului fetal.

    Schemele de tratament alternativ sunt:

    - Sifilisul recent:

    Eritromicinã, 500 mg oral de 4 ori/zi, timp de 15 zile,

    sau

    Ceftriaxonã, 250 - 500 mg i.m/zi, timp de 10 zile (nu se recomandã în caz de antecedente personale de ºoc anafilactic la penicilinã; datele privind siguranþa administrãrii în sarcinã sunt limitate),

    sau

    Azitromicinã, 500 mg/zi oral, timp de 10 zile (datele privind siguranþa utilizãrii azitromicinei în sarcinã sunt limitate; în plus, au fost evidenþiate tulpini rezistente de T. pallidum).

    - Sifilisul tardiv:

    Eritromicinã 500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile

    Dupã naºtere ºi încheierea perioadei de alãptare este luatã în considerare oportunitatea retratãrii mamei cu doxiciclinã.

I.6. Sifilisul indus prin transplant de organe solide

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilinã G, 7.200.000 UI dozã totalã, administratã i.m. sub formã de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o sãptãmânã.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilinã, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

I.7. SIFILISUL CONGENITAL ªI NEONATAL (cod CIM: A50)

    Definiþia de caz pentru sifilisul congenital

    Criterii clinice - orice copil în vârstã de pânã la 2 ani care prezintã cel puþin unul din urmãtoarele criterii clinice:

    - hepatosplenomegalie;

    - leziuni cutaneo-mucoase;

    - condyloma lata;

    - rinitã persistentã;

    - icter;

    - pseudoparalizie (prin periostitã sau osteocondritã);

    - semne de afectare a sistemului nervos central;

    - anemie;

    - sindrom nefrotic;

    - malnutriþie.

Criteriile de laborator:

    Caz confirmat - cel puþin unul din urmãtoarele criterii:

    - evidenþierea Treponemei pallidum prin microscopie în câmp întunecat în cordonul ombilical, placentã, secreþiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

    - evidenþierea Treponemei pallidum prin testul de fluorescenþã directã în cordonul ombilical, placentã, secreþiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

    - evidenþierea anticorpilor IgM specifici anti-Treponema pallidum (FTA - abs, EIA),

    - titrul anticorpilor netreponemici (VDRL) de cel puþin 4 ori mai mari în serul copilului decât în serul mamei

ºi un test netreponemic reactiv (VDRL, RPR) în serul prelevat de la copil.

Caz probabil - cel puþin unul din urmãtoarele teste:

    - VDRL reactiv în LCR la copil,

    - teste treponemice ºi netreponemice reactive în serul mamei,

Criterii epidemiologice

    Orice copil sub 2 ani care prezintã context epidemiologic de transmitere interumanã (transmitere verticalã mamã-fãt - mamã cu sifilis în timpul sarcinii netratat sau tratat inacdevat).

Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplicã;

B. caz probabil - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplineºte criteriile clinice ºi prezintã cel puþin unul din urmãtoarele criterii:

    - context epidemiologic,

    - criterii de laborator pentru caz probabil.

C. caz confirmat - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplineºte criteriile de laborator pentru caz confirmat.

Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate ºi confirmate de cãtre o comisie alcãtuitã din medicul neonatolog, medicul dermato-venerolog coordonator judeþean (ºeful Comisiei) ºi medicul epidemiolog coordonator judeþean responsabil cu supravegherea ITS.

    I.7.1. Evaluarea ºi tratamentul nou-nãscuþilor

    Nou-nãscuþii care trebuie evaluaþi. Toþi nou-nãscuþii din mame seropozitive pentru sifilis trebuie evaluaþi printr-un test serologic netreponemic (VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-nãscutului (efectuarea serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabilã, deoarece în eventualitatea contaminãrii cu sânge matern, rezultatul poate fi fals-pozitiv). Nu este neapãrat necesarã efectuarea de teste treponemice (TPHA, FTA-Abs), dar aceste teste pot furniza uneori informaþii suplimentare.

    Toþi nou-nãscuþii din mame cu serologie reactivã pentru sifilis vor fi atent examinaþi pentru semne de sifilis congenital (hidrops neimunologic, icter, hepatosplenomegalie, rinitã, erupþii cutanate, pseudoparalizii ale extremitãþilor). Dacã este posibil, se va efectua examenul imunohistopatologic al placentei sau al cordonului ombilical utilizând anticorpi antitreponemici specifici marcaþi fluorescent sau se va face ultramicroscopia leziunilor sau secreþiilor suspecte (ex.: secreþia nazalã).

Evaluare. Evaluarea ulterioarã a nou-nãscutului se va face în funcþie de urmãtoarele date:

    a) prezenþa/absenþa semnelor de sifilis la examenul fizic;

    b) istoricul tratamentului mamei;

    c) stadiul infecþiei materne în momentul începerii tratamentului;

    d) compararea titrului testelor netreponemice ale mamei (efectuate la naºtere) ºi nou-nãscutului utilizând acelaºi tip de test ºi, preferabil, acelaºi laborator.

Tratament. Indiferent de istoricul matern de infecþie cu T. pallidum sau de tratamentul efectuat de mamã, dacã nou-nãscutul are:

    a) un examen fizic compatibil cu diagnosticul de sifilis congenital;

    b) un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare comparativ cu titru matern sau

    c) un examen ultramicroscopic pozitiv,

evaluarea va include ºi urmãtoarele examinãri:

    - examenul LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie;

    - hemograma completã;

    - alte teste în funcþie de datele clinice (radiografii ale oaselor lungi, radiografii toracice, teste funcþionale hepatice, ultrasonografie cranianã, examen oftalmologic, examen ORL) etc.

Tratamentul recomandat pentru aceastã categorie de nou-nãscuþi este:

    Penicilina G cristalinã, 100.000 - 150.000 UI/kg/zi, administratã sub forma a 50.000 UI/kg/dozã, i.v. la fiecare 12 ore în primele 7 zile de viaþã ºi la fiecare 8 ore dupã aceea pentru un total de 10 - 14 zile,

    sau

    Procain penicilinã G, 50.000 UI/kg/dozã i.m. zilnic, în dozã unicã, timp de 10 - 14 zile.

    Dacã tratamentul este întrerupt pentru o perioadã mai mare de o zi, atunci întreaga schemã trebuie reluatã de la început. Ori de câte ori este posibil, schema de mai sus, care utilizeazã un regim cu penicilinã timp de 10 - 14 zile, este cea recomandabilã. În situaþia folosirii altui antibiotic decât penicilina este necesarã o monitorizare serologicã riguroasã pentru a evalua rãspunsul la tratament.

    În toate celelalte situaþii, la evaluarea ºi tratarea nou-nãscutului trebuie avute în vedere istoricul matern de infecþie cu T. palidum ºi tratamentul efectuat pentru sifilis. Pentru nou-nãscuþii care au un examen fizic normal ºi un titru al testelor serologice netrepomenice cu o valoare de </= 4 ori comparativ cu titrul matern, evaluarea se va face în funcþie de istoricul tratamentului matern ºi de stadiul infecþiei:

    - Nou-nãscutului trebuie sã i se administreze schema de tratament de mai jos în situaþiile în care:

    a) mama nu a fost tratatã, tratamentul nu poate fi dovedit, s-a folosit o schemã de tratament fãrã penicilinã sau tratamentul a fost administrat cu </= 4 sãptãmâni înainte de naºtere;

    b) rãspunsul favorabil la tratarea cazurilor de sifilis recent nu poate fi autentificat deoarece titrul testelor netrepomenice nu s-a redus de 4 ori sau

    c) se suspecteazã o recidivã sau o reinfecþie deoarece titrul testelor netrepomenice a crescut de 4 ori.

    1. Penicilinã G sau procain penicilinã G timp de 10 - 14 zile. Nu mai este necesarã o evaluare completã dacã a fost posibilã efectuarea unui tratament parenteral timp de minimum 10 zile. Cu toate acestea, o asemenea evaluare ar putea fi utilã; de exemplu, o puncþie lombarã poate documenta existenþa unor anomalii ale LCR care ar impune o urmãrire la intervale de timp mai mici. Rezultatele LCR obþinute în perioada neonatalã sunt dificil de interpretat; valorile normale variazã cu vârsta gestaþionalã ºi sunt mai mari la copii prematuri. Chiar la nou-nãscuþii normali se pot înregistra valori crescute de pânã la 25 leucocite/mm³ ºi/sau proteine de pânã la 150 mg/dL; unii experþi însã recomandã ca limitã superioarã a normalului valori mai mici (ex: 5 leucocite/mm³ ºi proteine 40 mg/dL). În cadrul evaluãrii trebuie excluse alte cauze care ar putea determina creºteri ale celularitãþii ºi/sau proteinorahiei.

    2. Benzatin penicilinã G, 50.000 UI/kg (dozã unicã i.m.), dacã evaluarea nou-nãscutului (examen LCR, radiografii de oase lungi, hemogramã completã, inclusiv numãr trombocite) este normalã ºi dacã urmãrirea ulterioarã poate fi asiguratã cu certitudine.

    Dacã oricare din elementele evaluãrii nou-nãscutului este anormal sau nu a fost efectuat sau dacã examinarea LCR este neinterpretabilã datoritã contaminãrii secundare cu sânge, se va administra penicilinã cristalinã timp de 10 - 14 zile (conform paragrafului precedent). Dacã testul netreponemic al nou-nãscutului este negativ ºi dacã probabilitatea de infecþie este micã, unii experþi recomandã direct, fãrã evaluare, administrarea de benzatin penicilinã în dozã unicã i.m., 50.000 UI/kg, dupã care copilul va fi monitorizat îndeaproape.

    - Evaluarea nu este necesarã dacã tratamentul mamei:

    a) a fost efectuat în timpul sarcinii, adecvat stadiului infecþiei ºi cu cel puþin 4 sãptãmâni înainte de naºtere;

    b) a fost administrat pentru sifilis recent ºi titrul testelor netreponemice s-a redus de 4 ori;

    c) a fost efectuat pentru infecþie latentã tardivã, titrul testelor netreponemice a rãmas stabil ºi la valoare micã ºi nu existã dovezi de reinfecþie maternã sau de recidivã.

    Se va administra benzatin penicilinã G în dozã unicã de 50.000 UI/kg, i.m. dacã testele serologice netreponemice ale nou-nãscutului sunt negative, nu este necesarã efectuarea nici unui tratament.

    - Evaluarea ºi tratamentul nu sunt necesare dacã tratamentul mamei a fost efectuat înaintea sarcinii, dupã care mama a fost evaluatã de mai multe ori ºi titrul testelor netreponemice a rãmas la o valoare micã ºi stabilã înainte de sarcinã (VDRL </= 1:2; RPR </= 1:4). Unii experþi recomandã chiar ºi în aceste cazuri administrarea unei doze unice i.m. de 50.000 UI/kg benzatin penicilinã G, în special dacã urmãrirea ulterioarã este incertã.

    În cazul copiilor cu serologie reactivã pentru sifilis dupã perioada neonatalã (adicã peste o lunã de viaþã) trebuie revãzute documentele medicale ºi refãcutã serologia maternã pentru a stabili dacã copilul are sifilis congenital sau dobândit. Dacã este posibil sã aibã sifilis congenital, copilul trebuie evaluat complet (examinare LCR pentru celularitate, proteine ºi VDRL; LCR anormal include VDRL reactiv, > 5 leucocite/mm³, ºi/sau proteine > 40 mg/dl; examinare ocularã ºi alte teste cum ar fi radiografia oaselor lungi, HLG, numãrãtoarea de trombocite ºi acuitate auditivã).

    Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu penicilinã G cristalinã, 200.000 - 300.000 UI/kg/zi i.v. (administratã fracþionat la 4 - 6 ore, 50.000 UI/kg) timp de 10 zile.

I.7.2. Urmãrirea pacienþilor. Toþi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la naºtere) trebuie urmãriþi clinic ºi serologic (teste netreponemice) timp de 2 - 3 luni, pânã la negativarea testelor sau pânã ce titrul a scãzut de 4 ori.

    Dacã copilul nu a fost infectat (adicã testele pozitive s-au datorat transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie sã scadã pânã la vârsta de 3 luni ºi testele trebuie sã se negativeze pânã la vârsta de 6 luni. Acelaºi rezultat va fi obþinut ºi dacã copilul a fost infectat dar tratat corect. Rãspunsul serologic dupã tratament în cazul copiilor trataþi dupã perioada neonatalã poate fi mai lent. Dacã titrurile sunt stabile sau cresc dupã vârsta de 6 - 12 luni copilul trebuie evaluat, inclusiv LCR, ºi tratat cu o curã de 10 - 14 zile de penicilinã G parenteral.

    Testele treponemice nu trebuie folosite pentru evaluarea rãspunsului terapeutic deoarece în cazul copiilor infectaþi pot rãmâne pozitive în ciuda tratamentului eficace.

    Anticorpii materni treponemici transferaþi pasiv pot fi prezenþi la copil pânã la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv dupã vârsta de 18 luni este diagnostic pentru sifilis congenital. Dacã testul netreponemic este nereactiv la aceastã vârstã nu mai sunt necesare evaluarea ºi nici tratamentul. Dacã testul netreponemic este reactiv la 18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat ºi tratat pentru sifilis congenital.

    Copiilor al cãror LCR este anormal trebuie sã li se facã puncþie lombarã la fiecare 6 luni pânã când rezultatele acestei investigaþii se normalizeazã. Un VDRL reactiv din LCR sau indici anormali ai LCR care nu pot fi atribuiþi altor afecþiuni impun tratament pentru un posibil neurosifilis.

    Modalitatea cea mai eficace de prevenire a sifilisului congenital este identificarea ºi tratarea sifilisului la gravide, cât mai precoce în timpul sarcinii ºi cu ocazia naºterii. În cazul gravidelor cu sifilis, pentru a putea documenta eventualele reinfecþii în timpul sarcinii, este importantã obþinerea de date clinice ºi serologice referitoare la partenerii sexuali.

II. GONOREEA (cod CIM: A54)

    Definiþii de caz

    Criterii clinice: cel puþin una din urmãtoarele manifestãri:

- la bãrbaþi:

        - uretritã: secreþie uretralã ºi senzaþia de arsurã la micþiune;

        - epididimitã acutã/orhiepididimitã la bãrbaþii în vârstã de pânã la 40 de ani.

- la femei:

        - cervicitã: secreþie endocervicalã mucopurulentã, sângerarea colului uterin la atingere;

        - salpingitã acutã;

        - sindrom inflamator pelvin;

        - rectitã (proctitã) cu secreþii anale ºi dureri perianale;

        - faringitã;

        - infecþie diseminatã cu febrã, erupþii cutanate peteºiale sau pustuloase, artralgii asimetrice, artritã septicã, tenosinovitã; extrem de rar meningitã sau endocarditã;

        - conjunctivitã purulentã la nou-nãscut sau adult.

Criterii de laborator - evidenþierea Neisseria gonorrhoeae prin cel puþin una din urmãtoarele metode:

    - izolarea Neisseria gonorrhoeae din secreþii; cultura permite ºi testarea rezistenþei la antibiotice;

    - detectarea Neisseria gonorrhoeae în secreþii prin teste de amplificare a acizilor nucleici;

    - evidenþierea Neisseria gonorrhoeae în secreþii printr-un test diferit de testele de amplificare a acizilor nucleici;

    - identificarea Neisseria gonorrhoeae în secreþia uretralã (la bãrbaþi) prin microscopie directã.

Criterii epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumanã (contact sexual sau transmitere verticalã mamã-fãt).

Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplicã.

B. caz probabil - orice persoanã care îndeplineºte criteriile clinice ºi prezintã context epidemiologic.

C. caz confirmat - orice persoanã care îndeplineºte criteriile de laborator.

    Pentru supravegherea rezistenþei la antibiotice se recomandã efectuarea antibiogramei la cel puþin 10% din tulpinile izolate de la cazurile diagnosticate. Datoritã faptului cã o proporþie importantã dintre gonococii izolaþi sunt rezistenþi la peniciline ºi tetracicline, acestea nu mai pot fi recomandate pentru tratamentul gonoreei.

    Deoarece asocierea gonoreei cu infecþia genitalã cu C. trachomatis este frecventã (infecþie dualã gonococ-Chlamydia), se recomandã asocierea tratamentului anti-chlamydian la toþi pacienþii cu gonoree. Fac excepþie cazurile în care infecþia cu C. trachomatis este exclusã prin teste fiabile de laborator.

II.1. Infecþiile gonococice necomplicate (uretritã, cervicitã, rectitã)

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 500 mg i.m. în dozã unicã

    sau

    Cefiximã, 400 mg oral în dozã unicã

plus tratament pentru C. trachomatis (pentru creºterea eficienþei tratamentului împotriva Neisseria gonorrhoeae se recomandã tratamentul cu azitromicinã, 1 g p.o., în dozã unicã).

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Spectinomicinã, 2 mg i.m. în dozã unicã dar Spectinomicina nu este disponibilã în România.

Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcþie de prevalenþa gonococilor rezistenþi:

    Ciprofloxacinã, 500 mg oral în dozã unicã,

    sau

    Ofloxacinã, 400 mg oral în dozã unicã,

    sau

    Kanamicinã, 2 g i.m. în dozã unicã,

    sau

    Cotrimoxazol, 480 mg, 10 tb oral în dozã unicã zilnicã, 3 zile

plus tratament pentru C. trachomatis.

Notã. Fluorchinolonele sunt contraindicate în sarcinã, la femeile care alãpteazã, copii ºi adolescenþi.

    Deoarece existã variaþii ale acþiunii antigonococice ale diferitelor fluorchinolone este importantã folosirea numai a celor active.

    Kanamicina ºi cotrimoxazolul trebuie folosite numai în zonele în care ratele de rezistenþã in vitro sunt scãzute ºi monitorizate la intervale regulate. În plus, trebuie sã fie disponibilã o a doua opþiune de tratament cu medicamentele menþionate la "scheme terapeutice recomandate".

II.2. Infecþia faringianã

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 500 mg i.m., în dozã unicã, plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcþie de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

    Ciprofloxacinã, 500 mg oral în dozã unicã,

    sau

    Azitromicinã, 2 g oral în dozã unicã, plus tratament pentru C. trachomatis.

II.3. Orhiepididimita gonococicã

    Scheme terapeutice recomandate în funcþie de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

    Ceftriaxonã, 500 mg i.m., în dozã unicã

    sau

    Ciprofloxacinã, 500 mg oral în dozã unicã, plus doxiciclinã, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

II.4. Infecþia diseminatã

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 1 g i.m. sau i.v., o datã pe zi, 7 zile,

    sau

    Cefotaxim 1g i.v. la 8 ore.

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Spectinomicinã, 2 g i.m., de 2 ori pe zi, 7 zile, dar Spectinomicina nu este disponibilã în România.

    Regimurile terapeutice cu ceftriaxonã ºi cefotaxim se pot menþine 24 - 48 de ore dupã ameliorarea simptomatologiei ºi continuate cu cefixim 400 mg oral de 2 ori pe zi, pânã la finalizarea cel puþin a unei sãptãmâni de tratament antimicrobian.

    Pentru meningita gonococicã ºi pentru endocarditã sunt valabile aceleaºi doze, dar în endocarditã durata tratamentului este de 4 sãptãmâni, iar în meningitã de 10 - 14 zile.

Infecþia diseminatã ºi abcese ale scalpului la nou-nãscuþi

    Sepsisul, artrita ºi meningita sunt complicaþii rare ale infecþiei gonococice neonatale. infecþia gonococicã localizatã la nivelul scalpului poate fi rezultatul monitorizãrii fetale prin intermediul electrozilor amplasaþi la acest nivel. Depistarea infecþiei gonococice la nou-nãscuþii cu sepsis, artritã, meningitã ºi abcese ale scalpului necesitã efectuarea culturilor din LCR ºi sânge.

Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã 25 - 50 mg/kg/zi, i.v. sau i.m., pânã la maximum 125 mg, o datã pe zi, 7 zile, iar în meningitã 10 - 14 zile sau Cefotaxim 25 mg/kg i.v. sau i.m., la 12 ore, 7 zile, iar în meningitã 10 - 14 zile.

II.5. Oftalmia gonococicã

    Este o afecþiune severã care necesitã atât tratament sistemic, cât ºi tratament local constând din spãlãturi cu soluþie salinã sau cu alte soluþii eficace. Spãlãturile sunt cu atât mai importante atunci când medicamentele din schemele terapeutice recomandate nu sunt disponibile. Este esenþialã pãstrarea igienei de cãtre personalul care îngrijeºte bolnavii.

A. Conjunctivita gonococicã a adultului

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 500 mg i.m. în dozã unicã plus tratament pentru C. trachomatis.

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Spectinomicinã, 2 g i.m. în dozã unicã, dar Spectinomicina nu este disponibilã momentan în România.

Scheme terapeutice alternative (dacã medicamentele recomandate nu sunt disponibile ºi dacã tulpinile de gonococ sunt sensibile):

    Ciprofloxacin, 500 mg oral în dozã unicã,

    sau

    Kanamicinã, 2 g i.m. în dozã unicã

plus tratament pentru C. trachomatis.

    Pacienþii trebuie revãzuþi dupã 48 de ore.

B. Conjunctivita gonococicã neonatalã (ophthalmia neonatorum)

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 50 mg/kg i.m. sau i.v. în dozã unicã, pânã la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilã ºi dacã tulpinile de gonococ sunt sensibile):

    Kanamicinã, 25 mg/kg i.m. în dozã unicã, maximum 75 mg

    plus tratament pentru C. trachomatis.

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Spectinomicinã, 25 mg/kg i.m în dozã unicã, maximum 75 mg dar Spectinomicina nu este disponibilã momentan în România.

Profilaxia oftalmiei neonatale

    Folosirea la timp a profilaxiei ar trebui sã previnã oftalmia gonococicã neonatalã. Imediat dupã naºtere ochiul nou-nãscutului trebuie curãþat atent, iar ca mãsurã profilacticã este recomandatã aplicarea la nivelul ochiului a unei soluþii de nitrat de argint 1% sau a unui unguent cu tetraciclinã 1% sau cu eritromicinã 2%.

    Aceastã profilaxie ocularã conferã însã o protecþie slabã împotriva conjunctivitei cu C. trachomatis.

Nou-nãscuþii din mame cu infecþie gonococicã trebuie sã primeascã tratament suplimentar dupã cum urmeazã:

Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonã, 50 mg/kg i.m. în dozã unicã pânã la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilã): Kanamicinã, 25 mg/kg i.m. în dozã pânã la maximum 75 mg plus tratament pentru C. trachomatis

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Spectinomicinã, 25 mg/kg i.m., dozã unicã pânã la maximum 75 mg, dar Spectinomicina nu este disponibilã momentan în România.

III. INFECÞIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS (cod CIM: A55 - A56)

    III.1. INFECÞIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS SEROTIPURILE D-K (ALTELE DECÂT LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANÃ - cod CIM: A56)

    Infecþiile urogenitale cu C. trachomatis serotipurile D-K reprezintã cea mai frecventã infecþie de etiologie bacterianã transmisã pe cale sexualã atât la bãrbaþi cât ºi la femei în þãrile europene. infecþiile asimptomatice sunt frecvente mai ales la femei ºi pot trece adesea neobservate, determinând infectarea partenerilor ºi posibile sechele.

Definiþiile de caz

    Criteriile clinice - orice persoanã care prezintã cel puþin una din urmãtoarele manifestãri clinice:

    - uretritã,

    - epididimitã,

    - salpingitã acutã,

    - endometritã acutã,

    - cervicitã,

    - proctitã.

    Pentru nou-nãscuþi - cel puþin una din urmãtoarele afecþiuni:

    - conjunctivitã,

    - pneumonie.

Criteriile de laborator - evidenþierea C. trachomatis prin cel puþin una din urmãtoarele metode:

    - izolarea prin culturã a C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului anogenital sau al conjunctivei. Când se utilizeazã probe recoltate din cervix sau uretrã, metoda are o sensibilitate cu fluctuaþii mari (40 - 85%). Are avantajul de a fi foarte specific ºi dezavantajul cã necesitã experienþã. În plus, este adecvatã examinãrii unui numãr limitat de probe recoltate invaziv (din uretrã, cervix).

    - evidenþierea C. trachomatis în secreþii prin testul de imunofluorescenþã directã. Are o sensibilitate de 50 - 90%, variabilã în funcþie de numãrul de corpusculi elementari din proba prelevatã. Este adecvatã atât pentru probele recoltate invaziv cât ºi pentru cele recoltate neinvaziv (ex: urinã). Are dezavantajul cã este laborioasã ºi de aceea nu este potrivitã examinãrii unui numãr mare de probe.

    - evidenþierea C. trachomatis în secreþii prin teste ELISA (EIA). Au o sensibilitate de 20 - 85% în funcþie de tipul de test utilizat. Permit testarea unui mare numãr de probe cu un cost mic. Sunt rapide ºi automatizabile. Dezavantaje: au specificitate mare numai dacã rezultatele pozitive sunt confirmate cu o altã metodã ºi pot fi efectuate numai pe probe recoltate invaziv (uretrã, cervix).

    - detectarea C. trachomatis în secreþii prin teste de amplificare a acizilor nucleici. Reacþiile de amplificare genicã (PCR, LCR) au o sensibilitate de 70 - 95% ºi specificitate foarte mare (97 - 99%). Permit testarea unui mare numãr de probe, recoltate atât invaziv cât ºi neinvaziv (urinã), iar unele permit ºi diagnosticul concomitent al infecþiei gonococice. Au dezavantajul cã sunt scumpe ºi probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea.

    Pentru stabilirea stadiului de evoluþie a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG).

Criteriile epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumanã (contact sexual sau transmitere verticalã mamã-fãt).

Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplicã;

    B. caz probabil - orice persoanã care îndeplineºte criteriile clinice ºi prezintã context epidemiologic;

    C. caz confirmat - orice persoanã care îndeplineºte criteriile de laborator.

Indicaþii de efectuare a testelor de laborator pentru diagnosticul C. trachomatis:

    - simptome de infecþie a tractului genital inferior produsã de C. trachomatis;

    - conjunctivitã produsã de C. trachomatis;

    - complicaþii ale infecþiei cu C. trachomatis (ex: boalã inflamatorie pelvinã, infertilitate tubarã, orhiepididimitã, conjunctivitã);

    - screening-ul persoanelor cu parteneri sexuali noi sau cu parteneri multipli care nu utilizeazã deloc sau nu utilizeazã consecvent prezervativul;

    - screening-ul femeilor în timpul sarcinii;

    - excluderea infecþiei cu C. trachomatis înaintea unor intervenþii medicale (ex: întreruperea de sarcinã, montarea unui sterilet, inseminarea artificialã etc.).

    Pentru stabilirea stadiului de evoluþie a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG); acestea sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infecþiilor genitale.

III.1.1. Infecþii uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate.

Scheme de tratament recomandate pentru adulþi, adolescenþi ºi copii > 45 Kg:

    Azitromicinã, 1 g oral în dozã unicã,

    sau

    Doxiciclinã, 100 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

Scheme terapeutice alternative (echivalente):

    Eritromicinã, 500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile,

    sau

    Ofloxacinã, 300 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile,

    sau

    Levofloxacinã, 500 mg oral o datã pe zi, 7 zile

    sau

    Claritromicinã, 250 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

Notã. Ciclinele ºi fluorochinolonele sunt contraindicate în sarcinã, lactaþie ºi la copii; fluorochinolonele sunt contraindicate în plus ºi la adolescenþi.

    Existã dovezi care atestã cã extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu amelioreazã rata vindecãrilor în infecþia chlamydianã necomplicatã.

    Se recomandã evitarea contactului sexual timp de 7 zile ºi pânã când sunt trataþi toþi partenerii sexuali.

Monitorizarea post-terapeuticã. Complianþa cu schema terapeuticã de 7 zile este foarte importantã. Deocamdatã nu a fost observatã rezistenþa C. trachomatis la schemele terapeutice recomandate.

Scheme terapeutice recomandate pentru copiii < 45 kg:

    Eritromicinã, 50 mg/kg/zi, divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

III.1.2. Infecþia chlamydianã în sarcinã

    Scheme terapeutice recomandate:

    Azitromicinã, 1 g oral, în dozã unicã.

Scheme terapeutice alternative:

    Amoxicilinã, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile,

    sau

    Eritromicinã, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.

Nota 1. Doxicilina (ºi alte tetracicline) ºi chinolonele sunt contraindicate în sarcinã. Nu a fost stabilitã siguranþa ºi eficacitatea folosirii azitromicinei la gravide ºi la femeile care alãpteazã. Datoritã hepatotoxicitãþii, eritromicina estolat este contraindicatã în sarcinã.

Nota 2. Ghidurile internaþionale recomandã ºi tratament alternativ cu Josamicinã, 750 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, dar Josamicina nu este disponibilã în România.

III.1.3. Conjunctivita chlamydianã neonatalã

    Toate cazurile de conjunctivitã la nou-nãscuþi trebuie tratate atât pentru N. gonorrhoeae (vezi tratamentul oftalmiei gonococice) cât ºi pentru C. trachomatis, aceste douã infecþii putând fi asociate).

    Diagnosticul de certitudine de infecþie cu C. trachomatis confirmã necesitatea tratãrii nu numai a nou-nãscutului, ci ºi a mamei ºi a partenerului/partenerilor sexuali ai acesteia.

Scheme terapeutice recomandate:

    Eritromicinã, 50 mg/kg/zi oral divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

Scheme terapeutice alternative:

    Cotrimoxazol, 240 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile.

    Nu existã dovezi cã asocierea unui tratament topic ar aduce un beneficiu suplimentar.

    Dacã, dupã terminarea tratamentului, conjunctivita cu incluzii recidiveazã, trebuie reluat tratamentul cu eritromicinã timp de 14 zile.

III.1.4. Pneumonia infantilã

    Tratamentul recomandat este cu eritromicinã sirop, 50 mg/kg/zi, timp de 14 zile. Dacã acesta nu este disponibil poate fi folosit cotrimoxazol, 240 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 3 sãptãmâni. Durata optimã a tratamentului nu a fost stabilitã.

III.2. LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANÃ (cod CIM: A55)

    Este produsã de C. trachomatis serotipurile L1, L2, L3. Recomandãrile pentru tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile experþilor, deoarece pentru aceastã afecþiune nu existã rezultate publicate a unor studii controlate.

Definiþiile de caz

    Criteriile clinice:

    - uretritã,

    - ulceraþie genitalã,

    - limfadenoapatie inghinalã,

    - cervicitã,

    - proctitã.

Criteriile de laborator - cel puþin una din urmãtoarele metode:

    - izolarea C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului ano-genital sau al conjunctivei;

    - detectarea C. trachomatis în secreþii prin teste de amplificare a acizilor nucleici ºi identificarea serotipului/genotipului L1, L2 sau L3.

Criterii epidemiologice:

    Context epidemiologic - transmitere interumanã (contact sexual sau transmitere verticalã mamã-fãt).

Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplicã;

    B. caz probabil - orice persoanã care îndeplineºte criteriile clinice ºi prezintã context epidemiologic;

    C. caz confirmat - orice persoanã care îndeplineºte criteriile de laborator.

Scheme terapeutice recomandate:

    Doxiciclinã, 100 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 21 zile.

Scheme terapeutice alternative:

    Eritromicinã, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

    sau

    Tetraciclinã, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

    sau

    Azitromicinã, 1 g oral o datã pe sãptãmânã, timp de 3 sãptãmâni.

Notã. Tetraciclinele sunt contraindicate în sarcinã.

    Ganglionii fluctuenþi trebuie aspiraþi prin pielea sãnãtoasã. Incizia ºi drenarea lor sau excizia pot întârzia vindecarea. Unii pacienþi cu boalã avansatã pot avea nevoie de tratament pentru o duratã mai mare de 14 zile. Pentru tratamentul sechelelor, cum ar fi stricturile ºi/sau fistulele, poate fi necesarã intervenþia chirurgicalã.

IV. ªANCRUL MOALE (cod CIM: A57)

    Agentul etiologic al ºancrului moale este Haemophilus ducreyi. infecþia este sugeratã de asocierea unui ulcer genital dureros cu adenopatie inghinalã supurativã. Diagnosticul probabil este susþinut de prezenþa tuturor criteriilor de mai jos: 1) pacientul prezintã unul sau mai multe ulcere genitale dureroase; 2) ultramicroscopie negativã pentru Treponema pallidum efectuatã din exudatul ulcerului sau serologie negativã pentru sifilis efectuatã la cel puþin 7 zile de la debutul ulcerelor; 3) manifestãrile clinice - aspectul ulcerului genital ºi, dacã este prezentã, limfadenopatia regionalã sunt caracteristice ºancrului moale; 4) test negativ din exudatul ulcerului, pentru virusul herpetic. Diagnosticul de certitudine necesitã identificarea H. ducreyi în culturã.

    Datoritã rãspândirii globale, în toate ariile geografice, a tulpinilor rezistente, tetraciclinele ºi penicilinele nu mai fac parte dintre medicamentele recomandate pentru tratamentul ºancrului moale. În prezent sunt preferate regimurile terapeutice cele care utilizeazã medicamente în doza unicã.

Tratament recomandat:

    Ciprofloxacinã, 500 mg oral, de 2 ori/zi, timp de 3 zile

    sau

    Eritromicinã bazã, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de 7 zile

    sau

    Azitromicinã, 1 g oral, dozã unicã

    sau

    Ceftriaxonã, 250 mg i.m., dozã unicã.

Tratamentul local al leziunilor. Nu este necesar un tratament local special. Leziunile ulcerate trebuie menþinute curate, iar ganglionii fluctuenþi trebuie aspiraþi printr-o zonã de tegument intact. Incizarea ºi drenajul ganglionilor pot întârzia vindecarea ºi nu sunt recomandate.

Monitorizarea post-terapeuticã. Toþi pacienþii trebuie monitorizaþi pânã la obþinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

    La toþi pacienþii cu infecþie HIV tratamentul pare a fi mai puþin eficace, dar aceasta s-ar putea datora ºi co-infecþiilor cu herpes simplex sau sifilisului. Întrucât ºancrul moale ºi infecþia HIV sunt strâns asociate ºi probabilitatea înregistrãrii unui eºec terapeutic este în creºtere, pacienþii cu aceste douã afecþiuni trebuie monitorizaþi sãptãmânal pânã la obþinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

V. GRANULOMUL INGHINAL (cod CIM: A58)

    Granulomul inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativã - Klebsiella granulomatis (denumitã anterior Calymmatobacterium granulomatis). Afecþiunea se prezintã sub forma unor leziuni ulcerative, nedureroase, care se extind progresiv, neînsoþite de adenopatie regionalã. Leziunile sunt foarte vascularizate ºi sângereazã cu uºurinþã la contact. Manifestãrile clinice pot include ºi variante hipertrofice, necrotice sau sclerotice. Infectarea extragenitalã este posibilã prin diseminarea infecþiei în pelvis, organe intraabdominale, oase ºi gurã.

    Tratamentul trebuie continuat pânã la epitelizarea completã a tuturor leziunilor.

Tratament recomandat:

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de minimum 21 zile.

Tratament alternativ:

    Azitromicinã, 1 g oral o datã pe sãptãmânã, timp de minimum 21 zile

    sau

    Eritromicinã, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de minimum 21 zile,

    sau

    Ciprofloxacin 750 mg oral de 2 ori pe zi, minim 3 sãptãmâni

    sau

    Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazole), 480 mg, 2 cp oral, de 2 ori/zi, timp de minimum 21 zile.

Notã. Sarcina este o contraindicaþie relativã pentru utilizarea sulfonamidelor. Femeile însãrcinate ºi cele care alãpteazã, trebuie tratate cu eritromicinã, o atenþie deosebitã fiind necesarã la administrarea parenteralã a aminoglicozidelor. Doxiciclina ºi ciprofloxacina sunt contraindicate în sarcinã.

    Pentru pacienþii HIV-pozitivi este recomandabilã asocierea unui aminoglicozid pe cale parenteralã (ex: gentamicinã).

Monitorizare post-terapeuticã. Pacienþii trebuie monitorizaþi clinic pânã la dispariþia semnelor ºi simptomelor.

VI. HERPESUL GENITAL (cod CIM: A60)

    Herpesul genital reprezintã o infecþie viralã cronicã produsã de virusul Herpes simplex (VHS) tip 1 sau 2. Afecþiunea se prezintã clinic sub forma unor leziuni multiple, dureroase, veziculare sau ulcerative, dispuse caracteristic "în buchet". Leziunile sunt acompaniate de durere, prurit, adenopatie inghinalã fluctuentã, disurie ºi secreþii vaginale ºi uretrale.

    Deºi nu existã un tratament care sã conducã la vindecarea herpesului genital, tratamentul sistemic cu aciclovir (sau cu analogii sãi) iniþiat cât mai precoce dupã debutul simptomelor poate modifica evoluþia bolii. Tratamentul topic cu aciclovir produce doar o scurtare minimã a duratei episoadelor simptomatice ºi nu este recomandabil.

VI.1. Primul episod clinic

    Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Famciclovir, 250 mg de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Valaciclovir, 1 g de 2 ori pe zi, 7 - 10 zile.

    Tratamentul poate reduce formarea de noi leziuni, durata durerii, timpul necesar vindecãrii ºi contagiozitatea. Totuºi, nu pare sã influenþeze evoluþia naturalã a recurenþelor.

VI.2. Recidivele

    Majoritatea pacienþilor care au avut un prim episod de herpes genital cu VHS-2 vor avea recurenþe ale manifestãrilor genitale.

    Tratamentul antiviral episodic sau supresiv va scurta durata leziunilor genitale. Deoarece numeroºi pacienþi pot beneficia de terapia antiviralã este necesarã discutarea opþiunilor terapeutice pentru fiecare pacient în parte.

Tratamentul episodic. Atunci când tratamentul este iniþiat în perioada prodromalã sau la o zi de la debutul leziunilor, numeroºi pacienþi cu herpes genital recurent vor beneficia de terapia episodicã.

    Dacã este aleasã terapia episodicã a recurenþelor, pacientul trebuie sã aibã o prescripþie de medicament antiviral, astfel încât tratamentul sã poatã fi iniþiat la apariþia prodroamelor sau a primelor leziuni genitale.

Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Aciclovir, 800 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Famciclovir, 125 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi, 3 zile,

    sau

    Valaciclovir, 1000 mg oral, o datã pe zi, 5 zile.

VI.3. Tratamentul antiviral supresiv

    Tratamentul supresiv zilnic reduce frecvenþa herpesului genital cu 75% în rândul pacienþilor cu recurenþe frecvente (6 recurenþe/an). Siguranþa ºi eficacitatea tratamentului zilnic cu aciclovir a fost evaluatã pe o duratã de 6 ani, iar a celui cu valaciclovir sau famciclovir pe o duratã de 1 an. Nu existã o legãturã între tratamentul supresiv cu aciclovir ºi apariþia rezistenþei semnificative la aciclovir la pacienþii imunocompetenþi.

    Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu înlãturã complet, eliminarea viralã asimptomaticã. Nu se ºtie deocamdatã mãsura în care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS.

Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 400 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Famciclovir, 250 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Valaciclovir, 1000 mg oral, o datã pe zi.

NB. Unii experþi recomandã oprirea tratamentului cu aciclovir dupã un an de administrare continuã pentru a reevalua rata recurenþelor. Doza minimã în administrare continuã care are efect supresiv asupra recurenþelor poate fi determinatã numai empiric pentru fiecare caz individual în parte. Administrarea a 1000 mg valaciclovir în dozã unicã zilnicã pare a fi mai puþin eficientã decât administrarea a 500 mg de 2 ori/zi.

VI.4. Tratamentul în circumstanþe speciale

    VI.4.1. Tratamentul formelor severe de herpes:

    Aciclovir, 5 - 10 mg/kg i.v. la 8 ore, 5 - 10 zile sau pânã la obþinerea remisiunii.

VI.4.2 Herpesul ºi infecþia HIV

    La persoanele cu deficienþe ale sistemului imun pot apãrea ulceraþii cutaneo-mucoase persistente ºi/sau severe, frecvent pe zone întinse din regiunea perianalã, scrotalã sau penianã. Aceste leziuni pot fi dureroase ºi atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al erupþiei herpetice poate fi modificat.

    Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele cu infecþie HIV rãspund la tratamentul cu aciclovir, dar cu o dozã mai mare, administratã pentru o perioadã mai lungã decât durata standard recomandatã în funcþie de forma clinicã.

    În unele cazuri pot apãrea tulpini virale mutante care au un deficit de timidin kinazã, ceea ce face ca tratamentul standard sã fie ineficient. Aceste cazuri vor fi tratate în colaborare cu medicul infecþionist utilizând foscarnet, ganciclovir sau trifluridinã.

VI.4.3. Herpesul în sarcinã

    Primul episod de herpes genital se trateazã cu aciclovir oral.

    Naºterea pe cale vaginalã la femeile care fac primul episod de herpes genital cu puþin timp înaintea naºterii prezintã un risc crescut de apariþie a herpesului neonatal la copil. În schimb, copii nãscuþi din mame cu herpes recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scãzut de a face boala.

    Culturile genitale pentru herpes efectuate în fazele avansate ale sarcinii sunt slabi predictori ai eliminãrii virale în timpul naºterii.

    Decizia de cezarianã la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia dupã o anamnezã atentã ºi dupã examinarea clinicã, urmatã de evaluarea raportului beneficiu/risc.

VI.4.4. Tratamentul nou-nãscuþilor

    Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 21 zile pentru herpesul diseminat ºi pentru cel cu afectare a sistemului nervos

    sau

    Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 14 zile pentru herpesul limitat la nivelul pielii ºi al mucoaselor.

VII. CONDILOAMELE ACUMINATE (cod CIM A63.0)

    Condiloamele acuminate (vegetaþii veneriene, negi genitali) sunt leziuni nedureroase situate la nivelul regiunilor genitale, perigenitale ºi perianale masculine ºi feminine produse de papiloma virusurile umane (HPV - Human papillomaviruses) - agenþi patogeni transmiºi frecvent pe cale sexualã. Nu determinã complicaþii severe cu excepþia situaþiei în care genereazã obstrucþie mecanicã.

    Îndepãrtarea leziunilor nu înseamnã vindecarea infecþiei. Nu existã nici un tratament complet satisfãcãtor. În majoritatea situaþiilor, pentru tratarea condiloamelor genitale externe ºi perianale, se folosesc podofilina (sau podofilotoxina) sau acidul tricloracetic (TCA). Mulþi medici preferã crioterapia cu azot lichid, zãpadã carbonicã sau criosonde atunci când acestea sunt disponibile. Crioterapia este non-toxicã, nu necesitã anestezie ºi nu produce cicatrice.

    Partenerii sexuali trebuie ºi ei examinaþi pentru depistarea condiloamelor acuminate. pacienþii cu condiloame anogenitale trebuie informaþi cã sunt contagioºi pentru partenerii lor sexuali. Pentru a reduce transmiterea bolii se recomandã utilizarea prezervativelor.

    Anumite tipuri de HPV (16, 18, 31, 33 etc.) pot fi implicate în unele carcinoame anogenitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu condiloame acuminate se recomandã examenul ginecologic ºi efectuarea periodicã de frotiuri cervicale pentru examenul Papanicolau.

    Tratamentele disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt fie autoaplicabile (ex: podofilotoxinã) - ceea ce reduce frecvenþa vizitelor la medic, fie administrate de cãtre medic.

Scheme terapeutice recomandate

    a. Chimice

    - autoadministrate:

        - Podofilotoxinã soluþie 0,5% sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile (consecutiv sau alternativ) pe sãptãmânã, cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul total de podofilotoxinã nu trebuie sã depãºeascã 0,5 ml/zi. Siguranþa folosirii podofilotoxinei în sarcinã nu a fost stabilitã;

        - Imiquimod cremã 5%, aplicat la culcare, de 3 ori/sãptãmânã, 16 sãptãmâni.

    - administrate de cãtre medic:

        - Podofilinã 1 - 25%, aplicatã strict pe leziuni, cu evitarea þesutului normal. Organele genitale externe ºi condiloamele perianale trebuie spãlate atent la 1 - 4 ore dupã aplicarea podofilinei. Tratamentul trebuie repetat sãptãmânal. Atunci când este disponibilã se recomandã folosirea podofilotoxinei 0,5%, unul dintre constituienþii activi ai podofilinei; eficacitatea este egalã cu cea a podofilinei, dar este mai puþin toxicã ºi produce mai rar dermatitã iritativã erozivã.

    Unii experþi sunt împotriva folosirii podofilinei pentru condiloamele anale. Trebuie evitatã folosirea unor cantitãþi mari de podofilinã deoarece este toxicã ºi uºor absorbabilã. Folosirea ei în timpul sarcinii sau în lactaþie este contraindicatã.

    sau

        - Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (89 - 90%) aplicat strict pe leziuni cu evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a îndepãrta acidul care nu a reacþionat. Se repetã aplicaþiile la intervale sãptãmânale.

    b. Fizice

    - Crioterapie cu azot lichid, zãpadã carbonicã sau criosondã; se repetã aplicaþiile la intervale de 1 - 2 sãptãmâni;

    sau

    - Elecrocauterizare

    sau

    - Excizie chirurgicalã

    sau

    - Laser CO₂

Condiloamele acuminate vaginale

    - Crioterapie (cu azot lichid)

    sau

    - Podofilinã 10 - 25% tincturã (lãsatã sã se usuce înainte de îndepãrtarea speculumului)

    sau

    - Acid tri- sau bicloracetic (80 - 90%).

Condiloamele acuminate cervicale

    Pentru tratament este necesarã consultarea unui ginecolog. Se efectueazã obligatoriu un frotiu cervical Papanicolau. Nu se aplicã TCA sau podofilinã. Tratamentul pentru condiloamele acuminate cervicale nu trebuie început înainte de a avea rezultatul frotiului cervical.

    Majoritatea experþilor nu sunt de acord cu folosirea podofilinei sau acidului tricloracetic pentru condiloamele cervicale. Trebuie folositã o altã variantã dintre cele menþionate mai sus.

Condiloamele acuminate meatale sau uretrale:

    - Crioterapie

    sau

    - Podofilinã 10 - 25%

    Condiloamele acuminate meatale accesibile pot fi tratate cu podofilinã 10 - 25%, podofilotoxinã 0.5% sau 5-fluorouracil cremã 5%, atunci când acestea sunt disponibile. Trebuie avut grijã ca suprafeþele tratate sã fie uscate înainte de contactul cu tegumentele neafectate tangente. Podofilina are în general rate mici de succes.

    Pentru diagnosticarea condiloamelor intrauretrale poate fi necesarã o uretroscopie; acestea trebuie suspectate la toþi bãrbaþii cu condiloame meatale recurente. Dacã existã, condiloamele intrauretrale vor fi tratate de medicul urolog. Unii experþi preferã îndepãrtarea lor prin electrocauterizare. Instilarea intrauretralã de 5-fluorouracil cremã 5% sau de thiotepa poate fi eficace, dar nici una dintre aceste metode nu a fost încã corect evaluatã. Nu este recomandabilã folosirea podofilinei.

Condiloame acuminate în sarcinã

    Podofilina ºi imiqiumodul nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Pe parcursul acesteia vegetaþiile veneriene pot prolifera ºi deveni friabile. Deºi îndepãrtarea condiloamelor poate fi luatã în considerare, rezoluþia acestora este incompletã ºi dificilã pânã la finalizarea sarcinii.

VIII. INFECÞIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS (cod CIM A.59)

    Manifestãrile clinice ale infecþiei cu T. vaginalis sunt reprezentate la bãrbaþi de semne ºi simptome de uretritã nongonococicã (secreþie uretralã muco-purulentã sau purulentã, usturimi la micþiune), iar la femei de secreþie vaginalã difuzã, urât mirositoare, de culoare galben-verzuie ºi iritaþie vulvarã.

    Examenul microscopic al secreþiei vaginale are o sensibilitate de 60% - 70% ºi necesitã examinarea imediatã a preparatului proaspãt pentru obþinerea de rezultate optime. Cultura reprezintã o metodã sensibilã ºi înalt specificã de diagnostic recomandatã persoanelor suspecte de trichomoniazã la care infecþia nu a fost confirmatã microscopic.

VIII.1. Infecþia vaginalã cu T. vaginalis

    Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 2 g oral în dozã unicã

    sau

    Tinidazol, 2 g oral în dozã unicã.

N.B. pacienþii care iau metronidazol sau alþi imidazoli trebuie avertizaþi sã nu consume alcool mai devreme de 24 de ore de la ultima dozã.

    Rata vindecãrilor la femei variazã între 82% ºi 88%, dar poate creºte la 95% dacã sunt trataþi simultan ºi partenerii sexuali.

Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 500 mg oral, de 2 ori/zi, 7 zile.

    Sunt eficace ºi alþi 5-nitroimidazoli, atât în dozã unicã, cât ºi în administrare multiplã.

    Femeile asimptomatice cu trichomoniazã trebuie tratate cu aceleaºi scheme terapeutice ca ºi femeile simptomatice.

Managementul partenerilor sexuali. Toþi partenerii sexuali trebuie anunþaþi ºi trataþi ºi trebuie consiliaþi sã practice abstinenþa sexualã pânã la tratarea atât a lor cât ºi a pacientului sursã. Trichomoniaza este frecvent asimptomaticã la bãrbaþi, dar reprezintã o cauzã de uretritã non-gonococicã, non-chlamydianã.

Monitorizarea post-terapeuticã. Dacã simptomele persistã, pacientele trebuie revãzute dupã 7 zile. Trebuie atent exclusã reinfecþia. Pacientele care nu s-au vindecat dupã tratamentul iniþial rãspund de obicei la repetarea tratamentului cu schema terapeuticã de 7 zile. A fost raportatã ºi rezistenþa la 5-nitroimidazoli ºi aceasta poate constitui una din cauzele de eºec ale tratamentului.

    Pacientele care nu se vindecã dupã repetarea curei cu metronidazol pot fi tratate dupã o schemã constând în metronidazol, 2 g oral zilnic, asociat cu 500 mg metronidazol intravaginal în fiecare searã, 3 - 7 zile. Preparatele vaginale cu metronidazol sunt în general recomandate pentru tratamentul infecþiilor refractare, nu ºi pentru tratamentul primar al trichomoniazei.

VIII.2. Trichomoniaza în sarcinã

    Existã dovezi din ce în ce mai numeroase ale asocierii dintre infecþia cu T. vaginalis ºi evoluþia nefavorabilã a sarcinii (ex: ruptura prematurã a membranelor, greutate micã la naºtere). Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcinã, dar poate fi folosit în al doilea ºi al treilea trimestru. Trebuie folositã doza minimã eficace (2 g oral, în dozã unicã).

    Datele legate de siguranþa folosirii metronidazolului în sarcinã sunt limitate, dar unele þãri (SUA, Canada) recomandã folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii. Acest fapt este relevant în mod deosebit pentru trichomoniazã, al cãrei tratament precoce are cele mai mari ºanse de prevenire a unei eventuale evoluþii nefavorabile a sarcinii.

    În primul trimestru de sarcinã mai pot fi utilizate comprimatele cu clotrimazol, 100 mg/zi, 14 zile.

VIII.3. Infecþia neonatalã

    Nou-nãscuþii cu trichomoniazã simptomaticã sau cu colonizare urogenitalã care persistã dupã a patra lunã de viaþã trebuie trataþi cu metronidazol.

Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 5 mg/kg oral, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile

VIII.4. Uretrita cu T. vaginalis:

    Scheme terapeutice recomandate

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

    sau

    Tinidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.

IX. VAGINOZELE BACTERIENE (cod CIM A63.8)

    Vaginoza bacterianã este un sindrom clinic care apare ca urmare a înlocuirii Lactobacillus spp, care produc peroxid de hidrogen ºi care se gãsesc în mod normal în vagin, cu bacterii anaerobe în concentraþii mari, cum ar fi Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Cauza alterãrii populaþiei microbiene nu este pe deplin înþeleasã.

    În timp ce trichomoniaza este o infecþie transmisibilã sexual, vaginoza bacterianã este o infecþie endogenã a tractului reproductiv. În cazul acestei boli utilitatea tratãrii partenerilor sexuali nu a fost doveditã. Este recomandatã reducerea sau eliminarea factorilor favorizanþi, cum ar fi utilizarea preparatelor antiseptice sau a antibioticelor vaginale. Recomandãrile curente sunt de a trata numai femeile simptomatice.

Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 2 g oral în dozã unicã

    sau

    Clindamicinã, 2% în cremã vaginalã, 5 g intravaginal la culcare, timp de 7 zile (nu este disponibilã în România)

    sau

    Clindamicinã, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ca tratament alternativ ºi Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

Monitorizare post-terapeuticã. Pacientele trebuie sã revinã la control dacã simptomele persistã, deoarece poate fi necesarã repetarea tratamentului.

Vaginozele bacteriene ºi intervenþiile chirurgicale. Femeile cu vaginoze bacteriene cãrora urmeazã sã li se facã intervenþii chirurgicale pe aparatul genital sau avort terapeutic trebuie sã fie tratate cu metronidazol.

IX.1. Vaginozele bacteriene în sarcinã

    Existã dovezi ale asocierii vaginozelor bacteriene cu evoluþia nefavorabilã a sarcinii (de ex. rupturã prematurã a membranelor, naºterea prematurã ºi greutatea micã la naºtere).

    Gravidele simpomatice trebuie tratate, iar cele cu istoric de naºtere prematurã trebuie investigate pentru decelarea infecþiilor asimptomatice. Gravidele care au simptome recurente trebuie tratate din nou. Nu este recomandat screening-ul gravidelor asimptomatice care nu au istoric de naºtere prematurã.

    Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcinã dar poate fi folosit în timpul trimestrelor doi ºi trei. Sunt recomandate doze mai mici de metronidazol pe toatã durata sarcinii pentru a reduce riscul efectelor adverse.

Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 2 g oral în dozã unicã

    sau

    Clindamicinã, 300 mg oral de douã ori pe zi, 7 zile

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ca tratament alternativ ºi Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, 7 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

    Datele legate de siguranþa folosirii metronidazolului în sarcinã sunt limitate, dar în unele þãri ca SUA ºi Canada recomandã folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii.

X. CANDIDOZELE GENITALE (cod CIM B37.3+ - B37.4+)

    Candidoza genitalã nu este de obicei o boalã transmisã sexual. Tratamentul partenerilor sexuali trebuie avut în vedere mai ales în cazul femeilor cu infecþii recurente. O proporþie micã dintre partenerii sexuali masculini pot avea balanitã, caracterizatã prin eritem ºi depozite albicioase ale glandului.

X.1 Vulvovaginita candidozicã (cod CIM B37.3+)

    Tratamentul constã în general în folosirea localã a imidazolilor (ex. clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol etc.) sau a nistatinei. Imidazolii au avantajul unei durate mai scurte a tratamentului ºi par a fi mai eficace decât nistatinul.

    Deoarece tratamentul sistemic nu este în mod semnificativ superior tratamentului topic ºi datoritã riscului reacþiilor adverse (tulburãri digestive, cefalee, hepatotoxicitate interacþiuni medicamentoase etc.), acesta este recomandat doar în situaþii speciale, cum ar fi asocierea cu alte focare candidozice (ex. digestive), cu stãri de imunodepresie, cu forme severe de diabet zaharat sau cu herpesul genital (preparatele topice pot întârzia vindecarea leziunilor herpetice). Infecþiile cu C. glabrata, care este mai puþin sensibilã la imidazoli, necesitã o duratã mai mare de tratament topic sau oral cu azoli.

Scheme terapeutice recomandate:

    Butoconazol cremã 2% intravaginal, 3 zile

    sau

    Clotrimazol cremã 1% intravaginal, 7 - 14 zile

    sau

    Miconazol 1200 mg, supozitor vaginal, 1 zi;

    sau

    Miconazol sau Clotrimazol 200 mg intravaginal zilnic, 3 zile

    sau

    Clotrimazol 100 mg/zi intravaginal, 7 zile

    sau

    Fluconazol 150 mg oral dozã unicã.

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi

    Clotrimazol cremã 2% intravaginal, 3 zile

    sau

    Miconazol cremã 4% 5 g intravaginal, 3 zile

    sau

    Miconazol cremã 2% 5 g intravaginal, 7 zile

    dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

Scheme alternative: Nistatin, 100 000 UI intravaginal zilnic, 14 zile.

X.2 Vulvovaginita candidozicã în sarcinã

    Deºi în prezent existã unele tratamente eficace în doza unicã, nu se ºtie dacã acestea sunt sigure. Pentru tratamentul gravidelor trebuie folosiþi numai azolii topici. Dintre preparatele care au fost studiate în sarcinã, cele mai eficace sunt miconazolul ºi clotrimazolul.

Recurenþele. Este recomandatã reducerea sau eliminarea factorilor predispozanþi cum ar fi folosirea preparatelor vaginale antiseptice, a antibioticelor sau duºurile vaginale. Pentru prevenirea recurenþelor s-a demonstrat lipsa de utilitate a tratamentului simultan al unui focar rectal cu nistatin oral sau cu fluconazol. Alþi factori favorizanþi pentru vulvovaginitele candidozice recurente sunt diabetul zaharat decompensat, imunosupresia ºi folosirea corticosteroizilor sistemici.

X.3 Vulvovaginita candidozicã ºi infecþia HIV

    Candidoza cu localizãri multiple, inclusiv vulvarã ºi vaginalã se coreleazã frecvent cu infecþia HIV. Frecvent este foarte severã ºi prezintã deseori recurenþe. De obicei este necesar un tratament prelungit, fiind folositã terapia cronicã antimicoticã sistemicã.

X.4 Balanopostita candidozicã (cod CIM B37.4+)

    Se aplicã topic Nistatin sau Clotrimazol sau un alt imidazol de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

XI. SCABIA (cod CIM B86)

    Scabia se localizeazã tipic la nivelul zonelor interdigitale, în zonele de extensie a coatelor, în zonele axilare, în regiunile perimamelonare la femei ºi la nivelul penisului ºi scrotului la bãrbaþi. Simptomul clasic este reprezentat de prurit. Acesta apare la 2 - 6 sãptãmâni de la infecþie, sau la 1 - 4 zile în cazul persoanelor reinfectate. Clinic se evidenþiazã, la locul de inoculare al parazitului, linii perlate cu lungimea de aproximativ 0,5 cm. Reacþia de hipersensibilitate la paraziþi poate induce apariþia de papule urticariene sau de nodule în special la nivelul zonei genitale.

    La adulþi scabia este frecvent o infecþie transmisibilã sexual. Totuºi existã situaþii clare în care scabia este transmisã prin contact corporal nelegat de activitãþile sexuale. Acest fapt este valabil pentru cei care frecventeazã zone aglomerate cum ar fi ºcolile, locuinþele cu igienã precarã ºi instituþii precum orfelinatele ºi azilurile psihiatrice. Pentru a preveni stigmatizarea, trebuie evitatã etichetarea scabiei ca fiind o infecþie cu transmitere sexualã atunci când cauza ei probabilã este contactul corporal. În plus, recomandãrile referitoare la îngrijiri sunt diferite în cazul pacienþilor cu scabie dobânditã sexual (de ex. adulþi tineri care locuiesc în condiþii bune); managementul acestor pacienþi trebuie sã includã ºi tratamentul partenerilor sexuali. Pentru cazurile de scabie transmisã prin contact corporal nesexual, este foarte importantã tratarea tuturor persoanelor implicate.

Scheme terapeutice recomandate (pentru adulþi, adolescenþi ºi copiii mai mari):

    Permetrinã cremã 5%, în aplicaþie unicã pentru 8 - 12 ore, pe tot corpul de la gât în jos

    sau

    Benzoat de benzil 25% în mixturã, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare searã, 3 seri consecutiv, 3 sãptãmâni; pacienþii se pot spãla înainte de reaplicarea mixturii ºi trebuie sã se spele la 24 de ore dupã ultima aplicaþie

    sau

    Sulf 6 - 10% în vaselinã, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare searã timp de 3 seri consecutiv. Pacienþii se pot spãla înainte de a reaplica tratamentul ºi trebuie sã se spele la 24 de ore dupã ultima aplicare.

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi

    Lindan (HCH) 1% în mixturã sau cremã, aplicat în strat subþire, pe tot corpul de la gât în jos; se spalã dupã 8 ore. Este nerecomandabil copiilor sub 2 ani, gravidelor, femeilor care alãpteazã ºi celor cu dermatoze generalizate.

    sau

    Crotamiton 10% loþiune, aplicat pe tot corpul de la gât în jos 2 seri ºi spãlat minuþios la 24 de ore de la ultima aplicaþie. O extindere a tratamentului la 5 nopþi poate fi necesarã în unele arii geografice (crotamitonul are avantajul unui efect antipruriginos), dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

Scheme terapeutice recomandate (pentru sugari, copii sub 10 ani, gravide ºi femei care alãpteazã)

    Benzoat de benzil 10 - 15%, aceeaºi schemã ca la adult

    sau

    Sulf 6%, aceeaºi schemã ca la adult

    sau

    Permetrinã 5%, aceeaºi schemã ca la adult

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi Crotamitron 10%, aceeaºi schemã ca la adult, dar acest preparat nu este disponibil momentan în România.

Contacþii. Contacþii sexuali ºi contacþii din aceeaºi locuinþã trebuie trataþi ca mai sus.

Mãsuri auxiliare tratamentului medicamentos.

    - este recomandabil ca pacienþii sã primeascã instrucþiuni scrise care sã cuprindã cantitatea de medicament ce urmeazã a fi aplicatã.

    - mãsuri de igienã: dupã terminarea tratamentului se vor schimba lenjeria de pat ºi cea de corp. Lenjeria potenþial contaminatã va fi spãlatã, dacã este posibil, la temperaturã ridicatã (50 °C) sau va fi pãstratã într-unul sau mai mulþi saci de plastic timp de minimum 72 ore deoarece acarienii separaþi de gazdã mor dupã acest interval de timp.

XI.1 Scabia norvegianã

    Este o formã de scabie întâlnitã la persoane imunocompromise (ex: pacienþi cu SIDA), la cei cu suferinþe neurologice ºi la cei aflaþi pe perioade lungi de timp în instituþii sociale.

    Datoritã riscului mare de contaminare a persoanelor din anturajul pacientului se recomandã tratamentul topic cu izolarea strictã a pacientului pânã la vindecarea completã.

    N.B. Ghidurile internaþionale recomandã combinarea tratamentului topic cu cel oral:

    Ivermectin administrat oral, în dozã de 0,2 mg/kg/sãptãmânã, timp de 2 - 3 sãptãmâni, dar acest preparat nu este disponibil în România.

Comentarii. Pruritul poate persista mai multe sãptãmâni, chiar dupã un tratament adecvat. Dacã ameliorarea clinicã nu s-a produs este indicatã reaplicarea tratamentului pentru încã o noapte. Tratamente suplimentare sãptãmânale sunt indicate numai dacã pot fi demonstraþi acarienii vii. Dacã reinfecþia poate fi exclusã ºi dacã pacientul a fost compliant, atunci poate fi luat în considerare un tratament antiinflamator topic deoarece cauza manifestãrilor clinice ar putea fi o reacþie alergicã. Hainele sau lenjeria de pat care au putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spãlate ºi uscate bine sau curãþate chimic.

XII. FTIRIAZA (PEDICULOZA PUBIANÃ) [cod CIM B85.3]

    Pediculoza pubianã este o infecþie transmisibilã sexual. Persoanele infectate se adreseazã medicului pentru apariþia pruritului sau pentru prezenþa paraziþilor ºi a ouãlelor acestora, ataºate firelor de pãr.

Scheme terapeutice recomandate:

    Permetrina 1% se aplicã pe ariile infestate ºi pe zonele pãroase adiacente ºi se spalã dupã 10 minute; este recomandatã reaplicarea tratamentului dupã 7 zile dacã la examinare sunt gãsiþi pãduchi sau ouã. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spãlate ºi uscate bine sau curãþate chimic.

N.B. Ghidurile internaþionale recomandã ºi:

    Lindan 1% în mixturã sau cremã, aplicat atent pe zona infestatã ºi pe zonele pãroase adiacente; se spalã dupã 8 ore. O alternativã este lindan 1% în ºampon aplicat 4 minute ºi apoi clãtit. Nu este recomandat la gravide ºi la femeile care alãpteazã;

    sau

    Piretrine+piperonyl butoxid, se aplicã pe ariile infestate ºi pe zonele pãroase adiacente ºi se spalã dupã 10 minute; este recomandatã reaplicarea tratamentului dupã 7 zile dacã la examinare sunt gãsiþi pãduchi sau ouã. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spãlate ºi uscate bine sau curãþate chimic,

    dar aceste preparate nu sunt disponibile momentan în România.

Comentarii. Pediculoza genelor trebuie tratatã prin aplicarea unui unguent oftalmic pe marginile pleoapelor timp de 10 zile pentru a "înmuia" pãduchii ºi lindinii. Permetrina pare sã fie un tratament sigur în sarcinã.

XIII. TRATAMENTUL SINDROMIC AL INFECÞIILOR TRANSMISE SEXUAL

    Algoritmi de tratament sindromic

    Acest capitol cuprinde algoritmi de îngrijiri medicale care trebuie acordate în principalele sindroame asociate infecþiilor transmise sexual.

    Existenþa acestor algoritmi de tratament sindromic este necesarã pentru cã diagnosticul etiologic al infecþiilor transmise sexual nu este posibil în toate circumstanþele. Precizarea etiologiei este uneori limitatã din cauza unor factori care þin de timp, resursele alocate, cost ºi acces la investigaþii ºi tratament. În plus, sensibilitatea ºi specificitatea testelor disponibile comercial variazã semnificativ ºi, prin urmare, pot influenþa negativ diagnosticul de laborator al infecþiilor transmise sexual. În locurile în care existã facilitãþi care permit efectuarea examenelor de laborator trebuie sã existe personal calificat corespunzãtor pentru tehnicile de diagnostic folosite ºi trebuie sã fie asigurat un control extern al calitãþii ºi validitãþii examinãrilor paraclinice.

    Abordarea sindromicã a infecþiilor transmise sexual se bazeazã pe identificarea unui grup ºi semne uºor de recunoscut (sindroame) care sã fie tratate în aºa fel încât sã fie acoperite etiologiile cel mai frecvent implicate.

    Având în vedere toate aceste considerente, Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii a dezvoltat algoritmi de tratament sindromic care sunt prezentaþi în cele ce urmeazã.

    Trebuie menþionat cã abordarea sindromicã s-a dovedit atât validã, cât ºi fezabilã în cazul sindroamelor de secreþie uretralã ºi de ulceraþii genitale. Deºi a dezvoltat ºi algoritmi pentru sindroamele de secreþie vaginalã ºi durere abdominalã inferioarã, OMS avertizeazã cã aceºtia pot avea limitãri în acele regiuni în care prevalenþa infecþiilor gonococice ºi chlamydiene este redusã, deoarece în aceste circumstanþe principala cauzã de secreþie vaginalã este vaginita endogenã ºi nu infecþiile transmise sexual. În România, din datele disponibile se poate estima cã frecvenþa infecþiilor chlamydiene la femei este mare, deci, algoritmii de tratament sindromic propuºi de OMS ar putea fi utilizaþi cu un bun raport de cost-eficienþã.

XIII.1. Secreþia uretralã la bãrbaþi (figura 1)

    Bãrbaþii care acuzã secreþie uretralã ºi/sau usturimi la micþiune trebuie examinaþi pentru a documenta existenþa acesteia. Dacã secreþia nu este aparentã, uretra poate fi exprimatã prin masaj uºor.

    Dacã examenul microscopic direct este posibil, examinarea unui frotiu din secreþia uretralã poate arãta un numãr crescut de polimorfonucleare, iar coloraþia Gram, prezenþa de gonococi. La bãrbat, prezenþa a peste 5 polimorfonucleare/câmpul microscopic de magnitudine mare (x 1000) este un indicator de uretritã.

    Principalii agenþi etiologici care produc secreþie uretralã sunt N. gonorrhoeae ºi C. trachomatis. Schemele de tratament sindromic pentru secreþia uretralã trebuie sã acopere adecvat aceºti doi germeni. Acolo unde existã dotarea de laborator corespunzãtoare se poate face distincþia dintre cei doi agenþi etiologici ºi se poate institui un tratament specific.

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreþiei uretrale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicatã (capitolul II.1) plus Tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1.1).

    Având în vedere costul ridicat al azitromicinei în condiþii de eficacitate identice, se recomandã ca în tratamentul sindromic pentru chlamydia sã se utilizeze doxiciclina, azitromicina fiind rezervatã cazurilor de infecþie chlamydianã documentatã prin examene de laborator (capitolul III.1).

    Figura 1. Secreþia uretralã la bãrbaþi

                  ________________________________________________

                 | pacientul acuzã secreþie uretralã persistentã/ |

                 | recurentã sau usturimi la micþiune; istoric    |

                 | pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

                 |________________________________________________|

                                          |

                             _____________v______________

                            | anamnezã, examen clinic    |

                            | la nevoie se exprimã uretra|

                            |____________________________|

                                          |

          ________________________________v_____________________________

         |                   |                     |                    |

 ________v________   ________v_________   _________v__________   _______v_______

| ulcer(e)        | | secreþie uretralã| | secreþie uretralã  | | nu se confirmã|

| genital(e)      | | persistentã/     | | recentã            | | secreþia      |

| prezent(e)      | | recurentã        | |                    | |               |

|_________________| |__________________| |____________________| |_______________|

         |                   |                     |                    |

 ________v________   ________v_________   _________v__________          |

| vezi algoritmul | | vezi algoritm    | | - tratament pentru |         |

| pentru ulceraþii| | secreþie uretralã| | gonoree ºi infecþie|         |

| genitale        | | persistentã,     | | chlamydianã        |         |

|_________________| | recurentã        | | - consult ºi       |         |

                    |__________________| | tratament pentru   |         |

                                         | partener(i)        |         |

                                         | - control peste    |         |

                                         | 7 zile             |         |

                                         |____________________|         |

                                                   |             _______v________

                                                   |            | - consiliere ºi|

                                                   |----------->| prevenire ITS  |

                                                                | (inclusiv HIV) |

                                                                | - promovare    |

                                                                | utilizare      |

                                                                | prezervativ    |

                                                                | - oferã testare|

                                                                | voluntarã HIV  |

                                                                |________________|

XIII.2. Secreþia uretralã persistentã/recurentã (figura 2)

    Simptomele de uretrita persistentã/recurentã se pot datora: rezistenþei germenilor trataþi la antibioticul ales (mai ales în cazul gonococului), complianþei reduse a pacientului sau reinfecþiei. În unele cazuri poate fi vorba de o infecþie cu T. vaginalis sau cu virusul herpex simplex.

    De cele mai multe ori existã o infecþie cu T. vaginalis la pacienþii cu secreþie uretralã persistentã. Atunci când simptomele de uretritã persistã sau reapar dupã un tratament adecvat pentru gonoree ºi chlamydia, efectuat atât la pacientul sursã cât ºi la partenerii/contacþii acestuia, se poate recomanda un tratament care sã acopere T. vaginalis (conform schemei de tratament a secreþiei uretrale persistente recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organiyation, 2003). Dacã simptomele persistã în continuare, pacientul trebuie trimis la un centru de referinþã.

    Figura 2. Secreþie uretralã persistentã/recurentã la bãrbaþi

              ________________________________________________________

             | pacientul acuzã secreþie uretralã persistentã/recurentã|

             | sau usturimi la micþiune deºi a urmat algoritmul pentru|

             | secreþie uretralã; istoric pozitiv pentru contact      |

             | sexual posibil infectant                               |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamnezã, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

          _________________________________v_____________________________________

         |                                             |                         |

  _______v________                          ___________v___________      ________v________

 | ulcer(e)       |                        | secreþie uretralã     |    | nu se confirmã  |

 | genital(e)     |                        | persistentã/recurentã |    | secreþia        |

 | prezent(e)     |                        |                       |    | uretralã        |

 |________________|                        |_______________________|    |_________________|

         |                                             |                         |

  _______v________   _________________      ___________v___________              |

 | vezi algoritmul| | vezi algoritmul |    | anamneza sugereazã    |             |

 | pentru         | | pentru secreþia | DA | reinfecþie sau        |             |

 | ulceraþii      | | uretralã la     |<---| tratament incorect    |             |

 | genitale       | | bãrbaþi         |    |                       |             |

 |________________| |_________________|    |_______________________|             |

                                                       |                         |

                                                       | NU                      |

                                            ___________v___________              |

                                           | - tratament pentru    |             |

                                           | infecþie cu           |             |

                                           | Trichomonas vaginalis |             |

                                           | - promovare utilizare |             |

                                           | prezervativ           |             |

                                           | - consult ºi tratament|             |

                                           | pentru partener(i)    |             |

                                           | - control peste 7 zile|             |

                                           |_______________________|     ________v________

                                                       |                | - consiliere ºi |

                                            ___________v___________  DA | prevenire ITS   |

                                           | ameliorare/remisiune  |--->| (inclusiv HIV)  |

                                           |_______________________|    | - promovare     |

                                                       |                | utilizare       |

                                                       | NU             | prezervativ     |

                                            ___________v___________     | - oferã testare |

                                           | adreseazã pacientul   |    | voluntarã HIV   |

                                           | centrului DV de       |    |_________________|

                                           | referinþã (ex. centrul|

                                           | DV judeþean)          |

                                           |_______________________|

XIII.3. Ulceraþia/ulceraþiile genitale (figura 3)

    Prevalenþa relativã a microorganismelor responsabile de producerea de ulceraþii genitale variazã considerabil în diferitele pãrþi ale lumii ºi poate prezenta schimbãri importante în decursul timpului. Diagnosticul diferenþial clinic al ulceraþiilor genitale este adesea imprecis, în special în acele zone în care sunt posibile mai multe etiologii. În plus, manifestãrile clinice ale ulceraþiilor genitale pot fi suplimentar modificate în prezenþa infecþiei HIV.

    Dupã examenul fizic care sã confirme prezenþa ulceraþiei genitale, tratamentul va trebui sã acopere germenii implicaþi cel mai frecvent.

    Pentru România, unde incidenþa ºancrului moale, a granulomului inghinal ºi a limfogranulomatozei veneriene este extrem de scãzutã, tratamentul sindromic al ulceraþiilor genitale presupune tratamentul sifilisului ºi al herpesului genital (a se vedea schema OMS pentru tratamentul sindromic al ulceraþiilor genitale).

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a ulceraþiilor genitale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru sifilis (capitolul I)

    plus

    Tratament pentru herpes (capitolul VI)

    Figura 3. Ulcer(e) genitale

              ________________________________________________________

             | pacientul acuzã ulcer(e) genital(e) însoþit(e) sau nu  |

             | de durere; istoric pozitiv pentru contact sexual       |

             | posibil infectant                                      |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamnezã, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

        ___________________________________v__________________________________________

       |                                                    |                         |

  _____v__________________                       ___________v____________      _______v_________

 | ulcer(e) genital(e)    |                     | vezicule ºi eroziuni   |    | ulcer(e)        |

 | prezent(e)             |                     | post-veziculoase       |    | absent(e)       |

 |________________________|                     | genitale prezente;     |    |_________________|

       |                                        | recidive multiple      |            |

       |                                        |________________________|            |

       |                                                    |                         |

  _____v__________________                       ___________v____________             |

 | teste serologice pentru|                     | - tratament pentru     |            |

 | sifilis, trimitere     |                     | herpes simplex         |            |

 | cãtre medicul DV       |                     | - promovare utilizare  |            |

 |________________________|                     | prezervativ            |            |

       |                                        | - consult ºi tratament |            |

       |                                        | pentru partener(i)     |            |

  _____v__________________                      | - consult epidemiologic|            |

 | confirmare sifilis     |                     | - control peste 7 zile |            |

 |________________________|                     | - consiliere ºi        |            |

       |               |____________            | prevenire ITS (inclusiv|     _______v_________

       | DA                         | NU        | HIV)                   |    | - consiliere ºi |

  _____v__________________   _______v______     |________________________|    | prevenire ITS   |

 | - tratament pentru     | | confirmare   |                |                 | (inclusiv HIV)  |

 | sifilis                | | ºancru moale |     ___________v____________  DA | - promovare     |

 | - promovare utilizare  | | sau granulom |    | ameliorare/remisiune   |--->| utilizare       |

 | prezervativ            | | inghinal sau |    |________________________|    | prezervativ     |

 | - consult ºi tratament | | limfo-       |                |                 | - oferã testare |

 | pentru partener(i)     | | granulomatozã|             NU |                 | voluntarã HIV   |

 | - consult epidemiologic| | venerianã    |     ___________v____________     |_________________|

 | - control peste 7 zile | |              |    | adreseazã pacientul    |

 | - consiliere ºi        | |              | NU | centrului DV de        |

 | prevenire ITS (inclusiv| |              |--->| referinþã (ex.         |

 | HIV)                   | |              |    | centrul DV judeþean)   |

 |________________________| |______________|    |________________________|

                                    |

                                 DA |

                   _________________v________________

                  | - tratament pentru afecþiunea    |

                  | diagnosticatã conform Ghidului   |

                  | - promovare utilizare prezervativ|

                  | - consult ºi tratament pentru    |

                  | partener(i)                      |

                  | - consult epidemiologic          |

                  | - control peste 7 zile           |

                  | - consiliere ºi prevenire ITS    |

                  | (inclusiv HIV)                   |

                  |__________________________________|

XIII.4. Adenopatia inghinalã inflamatorie (figura 4)

    În acest sindrom sunt incluºi pacienþii care prezintã adenopatie inghinalã sau femuralã inflamatorie, sensibilã, care poate deveni fluctuentã. Aceastã manifestare este frecvent asociatã limfogranulomatozei veneriene ºi ºancrului moale. În majoritatea cazurilor de ºancru moale existã ºi o leziune ulcerativã genitalã, dar ocazional aceasta poate lipsi. Adenopatii inghinale inflamatorii se mai pot întâlni ºi în cazul unor infecþii netransmise sexual, locale sau sistemice (ex: infecþii ale membrului inferior respectiv).

Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a adenopatiei inghinale inflamatorii recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Ciprofloxacinã, 500 mg oral, de 2 ori/zi timp de 3 zile,

    plus una din urmãtoarele douã:

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori/zi timp de 14 zile,

    sau

    Eritromicinã, 500 mg oral de 4 ori/zi timp de 14 zile

    Unele cazuri pot necesita tratament pe o perioadã mai mare de 14 zile. Ganglionii fluctuenþi trebuie aspiraþi printr-o zona de piele sãnãtoasã. Incizia ºi drenajul întârzie vindecarea, de aceea sunt contraindicate.

    Figura 4. Adenopatia inghinalã inflamatorie

              ________________________________________________________

             | pacientul acuzã tumefacþie/noduli dureroºi inghinali;  |

             | istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamnezã, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

             ______________________________v___________________________________

            |                                                                  |

  __________v_____________                                          ___________v__________

 | adenopatie inghinalã   |                                        | nu se confirmã       |

 | prezentã               |                                        | adenopatia inghinalã |

 |________________________|                                        |______________________|

            |                                                                  |

  __________v_____________                                                     |

 | teste serologice pentru|                                                    |

 | sifilis, trimitere     |                                                    |

 | cãtre medicul DV       |        ________________________         ___________v__________

 |________________________|       | confirmare ºancru moale|       | - consiliere ºi      |

            |                     | sau granulom inghinal  |       | prevenire ITS        |

  __________v_____________   NU   | sau limfogranulomatozã |  NU   | (inclusiv HIV)       |

 | confirmare sifilis     |------>| venerianã              |------>| - promovare utilizare|

 |________________________|       |________________________|       | prezervativ          |

            |                                  |                   | - oferã testare      |

         DA |                               DA |                   | voluntarã ITS        |

  __________v_____________    _________________v________________   | - trimitere cãtre    |

 | - tratament pentru     |  | - tratament conform Ghidului     |  | altã specialitate    |

 | sifilis                |  | pentru afecþiunea diagnosticatã  |  |______________________|

 | - promovare utilizare  |  | - promovare utilizare prezervativ|

 | prezervativ            |  | - consult ºi tratament pentru    |

 | - consult ºi tratament |  | partener(i)                      |

 | pentru partener(i)     |  | - consult epidemiologic          |

 | - consult epidemiologic|  | - control peste 7 zile           |

 | - control peste 7 zile |  | - consiliere ºi prevenire ITS    |

 | - consiliere ºi        |  | (inclusiv HIV)                   |

 | prevenire ITS (inclusiv|  |                                  |

 | HIV)                   |  |                                  |

 |________________________|  |__________________________________|

XIII.5. Edemul scrotal (figura 5)

    Inflamarea epididimului (epididimita) se manifestã de obicei prin tumefacþie ºi durere testicularã unilateralã apãrute brusc, frecvent însoþite de sensibilitate la palparea epididimului ºi a ductului deferent ºi ocazional ºi de eritem ºi edem al tegumentului supraadiacent. La bãrbaþii sub 35 de ani mai mult decât la cei peste 35 ani, aceste fenomene se datoreazã cel mai adesea unei infecþii transmise sexual. Când epididimita este acompaniatã de secreþie uretralã trebuie presupus cã originea ei este sexualã, frecvent de cauzã gonococicã sau chlamydianã. Inflamarea testiculului adiacent (orhita) determinã orhiepididimitã.

    La bãrbaþii mai vârstnici, la care nu existã factori de risc pentru boala transmisã sexual, germenii frecvent implicaþi sunt: E. coli, Klebsiella spp sau Pseudomonas aeruginosa.

    La copii prepubertari, etiologia cea mai frecventã este reprezentatã de E. coli, Pseudomonas ºi virusul urlian. Orhiepididimita urlianã apare de obicei la o sãptãmânã de la tumefierea parotidei.

    Este important ca ºi alte cauze neinfecþioase de edem scrotal precum traumatismul, tumorile testiculare sau torsiunea testicularã sã fie luate în considerare. Torsiunea testicularã este o urgenþã chirurgicalã care trebuie suspectatã când debutul durerii scrotale este foarte brusc.

    Dacã nu este tratatã la timp, epididimita bilateralã produsã de infecþiile transmise sexual poate produce infertilitate.

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a edemului scrotal recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicatã (capitolul II.1)

    plus

    tratament pentru chlamydia (capitolul III.1.1.).

    Mijloacele adjuvante de îngrijire pentru edemul scrotal cuprind repausul la pat ºi suport mecanic pentru scrot pânã la remiterea fenomenelor inflamatorii ºi a febrei.

    Figura 5. Edemul scrotal

              ________________________________________________________

             | pacientul acuzã edem ºi/sau dureri scrotale; istoric   |

             | pozitiv pentru contact sexual posibil infectant        |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamnezã, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

        ___________________________________v__________________________________

       |                                                                      |

  _____v________                                                      ________v_______

 | edem scrotal |                                                    | nu se confirmã |

 | confirmat    |                                                    | edemul scrotal |

 |______________|                                                    |________________|

       |                                                                      |

  _____v__________________      ____________________________      ____________v_________

 | testicul rotat, ridicat| NU | - tratament pentru gonoree |    | - consiliere ºi      |

 | sau istoric de         |--->| ºi uretritã chlamydianã    |    | prevenire ITS        |

 | traumatism             |    | - promovare utilizare      |    | (inclusiv HIV)       |

 |________________________|    | prezervativ                |    | - promovare utilizare|

       |                       | - consult ºi tratament     |    | prezervativ          |

   DA  |                       | pentru partener(i)         |    | - oferã testare      |

  _____v__________________     | - consult epidemiologic    |    | voluntarã ITS        |

 | URGENÞÃ!               |    | - control peste 7 zile     |    | - trimitere cãtre    |

 | trimitere pacientul la |    | - consiliere ºi prevenire  |    | altã specialitate    |

 | consult chirurgical    |    | ITS (inclusiv HIV)         |    |                      |

 |________________________|    |____________________________|    |______________________|

XIII.6. Secreþia vaginalã (figura 6)

    Apariþia unei secreþii vaginale anormale ca miros, culoare sau cantitate este de obicei consecinþa unei infecþii vaginale. Arareori aceasta se poate datora unei cervicite mucopurulente. Cele mai obiºnuite cauze de infecþie vaginalã sunt T. vaginalis, C. albicans ºi vaginoza bacterianã, iar cele mai obiºnuite cauze de cervicitã mucopurulentã sunt N. gonorroeae ºi C. trachomatis. Detectarea clinicã a infecþiei cervicale este dificilã pentru cã majoritatea pacienþilor cu infecþie cervicalã gonococicã sau chlamydianã sunt asimptomatice. Secreþia vaginalã anormalã este un indicator important de infecþie vaginalã, dar un predictor slab pentru infecþia cervicalã. Prin urmare, toate femeile care prezintã secreþie vaginalã trebuie tratate pentru trichomoniazã ºi vaginozã bacterianã.

    Este utilã încercarea de a depista femeile infectate cu N. gonorroeae ºi/sau C. trachomatis, dar microscopia directã aduce un beneficiu redus la diagnosticul infecþiei cervicale. Pentru a identifica femeile aflate la risc pentru infecþia cervicalã este mai utilã evaluarea factorilor de risc sexual. Cunoaºterea prevalenþei infecþiei gonococice ºi chlamydiene la femeile care prezintã secreþie vaginalã este un alt element important în decizia de a trata infecþia cervicalã. Femeile care au factori de risc prezenþi sunt mai probabil infectate decât cele la care factorii de risc sunt absenþi.

XIII.6.1. Infecþia cervicalã

    Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreþiei vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicatã (capitolul II.1)

    plus

    tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1).

XIII.6.2. Infecþia vaginalã

    Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreþiei vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru vaginozã bacterianã (capitolul IX)

    plus

    Tratament pentru T. vaginalis (capitolul VIII) plus, dacã este indicat,

    Tratament pentru C. albicans.

    Figura 6. Secreþia vaginalã

      ___________________________________________________________________

     | pacienta acuzã secreþie vaginalã ºi/sau arsuri sau prurit vulvar; |

     | istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant           |

     |___________________________________________________________________|

                                 |

                      ___________v_____________

                     | anamnezã, examen clinic |

                     |_________________________|

                                 |

                                 |

                                 |

          _______________________v__________________________________________

         |                                                                  |

         |                                                                  |

 ________v____________                                             _________v_________

| se confirmã secreþie|                                           | secreþie vaginalã |

| vaginalã patologicã |                                           | fiziologicã       |

|_____________________|                                           |___________________|

         |                                                                   |

         |                                                                   |

 ________v____________          ________________________                     |

| durere abdominalã   |   DA   | vezi algoritmul pentru |                    |

| inferioarã          |------->| durerea abdominalã     |                    |

|_____________________|        | inferioarã             |                    |

         |                     |________________________|                    |

     NU  |                                                                   |

 ________v____________          __________________________                   |

| prezenþa factorilor |        | tratament pentru         |                  |

| de risc (sociali,   |   DA   | infecþie gonococicã ºi   |                  |

| comportamentali,    |------->| infecþie chlamydianã ºi  |                  |

| epidemiologici)     |        | vaginozã bacterianã ºi   |                  |

|_____________________|        | infecþia cu T. vaginalis |                  |

         |                     |__________________________|                  |

         |                                  |                                |

         |                                  |                                |

      NU |                                  |                                |

         |                                  |                                |

         |                                  |                                |

 ________v____________                      |                    ____________v__________

| tratament pentru    |         ____________v____________       | - consiliere ºi       |

| vaginozã bacterianã |        | edem vulvar, secreþie   |      | prevenire ITS         |

| ºi infecþia cu      |------->| vaginalã "brânzoasã",   |  NU  | (inclusiv HIV)        |

| T. vaginalis        |        | eritem, excoriaþii      |----->| - promovare utilizare |

|_____________________|        |_________________________|      | prezervativ           |

                                            |                   | - oferã testare       |

                                        DA  |                   | voluntarã ITS         |

                                            |                   |_______________________|

                                ____________v____________

                               | tratament pentru        |

                               | infecþie candidozicã    |

                               |_________________________|

XIII.7. Durerea abdominalã inferioarã (figura 7)

    Toate femeile active sexual care prezintã durere în etajul abdominal inferior trebuie atent evaluate pentru prezenþa bolii inflamatorii pelvine (salpingitã ºi/sau endometritã). Acest sindrom este în mod obiºnuit diagnosticat ºi tratat de cãtre medicii ginecologi. Având însã în vedere legãturile pe care durerea abdominalã inferioarã le are cu infecþiile transmise sexual, precum ºi faptul cã dermatovenerologii se pot gãsi uneori în situaþia de a examina paciente care sã prezinte simptome ale acestui sindrom, prezentãm în cele ce urmeazã îngrijirile medicale recomandate.

    Examinarea de rutinã bimanualã ºi abdominalã trebuie efectuatã la toate femeile care au un diagnostic prezumtiv de ITS, întrucât unele dintre femeile cu boalã inflamatorie pelvinã sau cu endometritã pot sã nu prezinte dureri în abdomenul inferior. Femeile cu endometritã pot prezenta secreþii vaginale ºi/sau sângerãri vaginale ºi/sau sensibilitate la palparea uterului sau a regiunii pelvine. Simptomele sugestive pentru boala inflamatorie pelvinã sunt: dureri abdominale, dispareunie, secreþie vaginalã, menometroragii, disurie, dureri în timpul menstruaþiei, febrã ºi, uneori, greþuri ºi vãrsãturi.

    Boala inflamatorie pelvinã este dificil de diagnosticat pentru cã manifestãrile ei clinice sunt variate. Diagnosticul este foarte probabil atunci când unul sau mai multe dintre simptomele menþionate anterior se regãsesc la o femeie care prezintã sensibilitate la palparea anexelor, dovezi de infecþie genitalã joasã ºi sensibilitate la mobilizarea cervixului. Se mai pot întâlni: mãrirea sau indurarea uneia sau a ambelor trompe sau prezenþa unei mase pelvine sensibile. Pacienta poate prezenta febrã, dar în majoritatea cazurilor este afebrilã. În general, clinicienilor li se recomandã sã "greºeascã" în Direcþia supra-diagnosticãrii ºi tratãrii cazurilor suspecte.

    Spitalizarea pacientelor cu boalã inflamatorie pelvinã este recomandatã în situaþiile în care:

    - diagnosticul este incert;

    - nu pot fi excluse posibile urgenþe chirurgicale (apendicitã, sarcinã ectopicã);

    - afecþiuni severe exclud tratarea cazului în ambulatoriu;

    - pacienta este gravidã;

    - pacienta este incapabilã sã tolereze/urmeze tratamentul recomandat;

    - pacienta nu a rãspuns la tratamentul ambulatoriu prescris.

    Agenþii etiologici cel mai frecvent incriminaþi sunt: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, germeni anaerobi (Bacteroides, coci Gram-pozitivi). Mai rar au fost implicaþi bacilli Gram-negativi ºi Mycoplasma hominis. Întrucât diferenþierea clinicã între aceste etiologii este imposibilã, iar diagnosticul microbiologic dificil, tratamentul prescris trebuie sã acopere un spectru larg de germeni patogeni. Regimurile terapeutice recomandate în cele ce urmeazã se bazeazã pe acest principiu.

Tratamentul sindromic recomandat în ambulatoriu (conform schemei de tratament a durerii abdominale inferioare recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament în dozã unicã pentru gonoreea necomplicatã (capitolul II.1)

    plus

    Doxiciclinã, 100 mg oral, de 2 ori/zi sau tetraciclinã 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 14 zile;

    plus

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

Adjuvante ale tratamentului medicamentos: îndepãrtarea steriletului. Steriletul este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Deºi efectul exact al îndepãrtãrii steriletului asupra bolii inflamatorii pelvine nu este cunoscut, îndepãrtarea sa se recomandã la scurt timp dupã iniþierea tratamentului antibiotic. Ulterior, este necesarã o consiliere contraceptivã.

Monitorizare

    Pacientele tratate ambulatoriu pentru boala inflamatorie pelvinã trebuie consultate din nou dupã 72 ore; dacã afecþiunea nu s-a ameliorat vor fi internate ºi tratate în funcþie de agenþii etiologici evidenþiaþi.

    Figura 7. Durerea abdominalã inferioarã

 _________________________________________________________

| pacienta acuzã durere abdominalã inferioarã;            |

| istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |

|_________________________________________________________|

                        |

                        |

 _______________________v____________________________

| anamnezã, examen clinic (abdominal ºi vaginal)     |

|____________________________________________________|

                        |

                        |

   _____________________v___________                                       ______________________________

  | ciclu menstrual întârziat/absent|                                     | - identificare altã afecþiune|

  | sau                             |      _______________________        | prezentã/trimitere cãtre altã|

  | naºtere recentã/prematurã       |     | durere la mobilizarea |       | specialitate medicalã pentru |

  | sau                             | NU  | cervixului sau durere |  NU   | consult                      |

  | avort recent                    |---->| abdominalã inferioarã |------>| - consiliere ºi prevenire ITS|

  | sau                             |     | ºi secreþie vaginalã  |       | (inclusiv HIV)               |

  | semne de iritaþie peritonealã   |     |_______________________|       | - promovare utilizare        |

  | sau                             |                 |                   | prezervativ                  |

  | sângerare vaginalã anormalã     |              DA |                   | - oferã testare voluntarã ITS|

  | sau                             |                 |                   |______________________________|

  | tumorã abdominalã               |     ____________v____________

  |_________________________________|    | - tratament pentru boalã|

                   |                     | inflamatorie pelvinã    |

                DA |                     | - control peste 3 zile  |

                   |                     | îndepãrtare sterilet    |       ______________________________

        ___________v________________     |_________________________|      | - continuã tratament pânã la |

       | URGENÞÃ!                   |                 |                   | remisiune                    |

       | trimite pacienta pentru    |                 |                   | - consiliere ºi prevenire    |

       | consult la medic specialist|     ____________v_____________  DA  | ITS (inclusiv HIV)           |

       | chirurg sau medic          |    |        ameliorare        |---->| - promovare utilizare        |

       | specialist ginecolog       |    |__________________________|     | prezervativ                  |

       |____________________________|                 |                   | - oferã testare voluntarã ITS|

                                                   NU |                   |______________________________|

                                                      |

                                          ____________v_____________

                                         | adreseazã pacienta       |

                                         | centrului DV de referinþã|

                                         | (ex. centrul DV judeþean)|

                                         |__________________________|

XIII.8. Conjunctivita neonatalã

    Conjunctivita neonatalã (ophthalmia neonatorum) produsã de N. gonorrhoeae poate determina cecitate. Cei mai importanþi agenþi patogeni care produc oftalmia neonatalã sunt N. gonorrhoeae ºi C. trachomatis. Nou-nãscuþii cu conjunctivitã prezintã eritem ºi edem palpebral cu secreþie conjunctivalã abundentã (ochi lipiþi). Întrucât manifestãrile clinice ºi posibilele complicaþii ale infecþiilor gonococice ºi chlamydiene sunt similare, în acele circumstanþe în care diferenþierea dintre cele douã nu este posibilã, tratamentul efectuat trebuie sã acopere ambele etiologii. Acest tratament (conform schemei de tratament a conjunctivitei neonatale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003) se va efectua cu antibiotic în dozã unicã pentru gonococ (recomandat: ceftriaxonã, alternative: kanamicinã, spectinomicinã) ºi cu un antibiotic în dozã multiplã pentru Chlamydia, (recomandat: eritromicinã, ºi ca alternativã cotrimoxazolul).

    Figura 8. Conjunctivita neonatalã

        ________________________________

       | nou-nãscut cu secreþie ocularã |

       |________________________________|

                       |

 ______________________v_________________________

| anamnezã, examen clinic; istoric pozitiv al    |

| mamei pentru contact sexual posibil infectant  |   _______________________________

|________________________________________________|  | - liniºteºte mama             |

                       |                            | - revine la eventual control  |

   ____________________v__________________          | - consiliere ºi prevenire ITS |

  | edem palpebral uni-/bilateral ºi      |    NU   | (inclusiv HIV)                |

  | secreþii purulente                    |-------->| - promovare utilizare         |

  |_______________________________________|         | prezervativ                   |

                       |                            | - oferã testare voluntarã ITS |

                       |                            |_______________________________|

                    DA |

                       |

     __________________v_______________

    | - tratament al copilului, mamei  |

    | ºi contacþilor pentru infecþie   |

    | gonococicã ºi infecþie           |

    | chlamydianã                      |

    | - consiliere ITS pentru mamã     |

    | - control peste 3 zile           |

    |__________________________________|

                       |                              _______________________________

                       |                             | - liniºteºte mama             |

                       |                             | - continuã tratament pânã la  |

         ______________v____________       DA        | remisiune                     |

        |         ameliorare        |--------------->| - consiliere ºi prevenire ITS |

        |___________________________|                | (inclusiv HIV)                |

                       |                             | - promovare utilizare         |

                   NU  |                             | prezervativ                   |

                       |                             | - oferã testare voluntarã ITS |

        _______________v______________               |_______________________________|

       | adreseazã pacienta centrului |

       | DV de referinþã              |

       | (ex. centrul DV judeþean)    |

       |______________________________|

XIV. PROFILAXIA INFECÞIILOR TRANSMISIBILE SEXUAL

    Profilaxia ºi controlul bolilor transmisibile sexual se bazeazã pe cinci strategii majore:

    - educarea ºi consilierea persoanelor cu risc pentru evitarea infecþiilor transmisibile sexual (ITS) prin schimbarea conduitei sexuale;

    - identificarea persoanelor infectate asimptomatice ºi a celor simptomatice care nu se adreseazã serviciilor de specialitate;

    - eficienþã în diagnosticul, tratamentul ºi consilierea persoanelor infectate;

    - evaluarea, tratamentul ºi consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor infectate cu ITS;

    - vaccinarea pre-expunere a persoanelor cu risc pentru ITS.

    Profilaxia primarã a ITS începe cu schimbarea comportamentului sexual ce plaseazã persoanele în cadrul categoriilor de risc. O anamnezã bine condusã este esenþialã pentru obþinerea istoricului sexual ºi transmiterea eficientã a mesajului de prevenire. Abordarea sub forma "celor 5 P" reprezintã o strategie eficace de a obþine informaþii legate de cele cinci arii cheie de interes necesare unei consilieri adecvate:

    - partenerii - numãrul partenerilor din ultimele 2 luni ºi de pe parcursul ultimului an ºi sexul acestora;

    - prevenirea sarcinii - metode de anticoncepþie utilizate;

    - protecþia împotriva ITS - metode de protecþie utilizate împotriva bolilor transmisibile sexual;

    - practici sexuale:

        - tipuri de sex practicat recent;

        - utilizarea prezervativelor: dacã nu sunt întrebuinþate de ce nu, iar dacã sunt folosite ocazional în ce condiþii nu sunt utilizate;

    - personal - antecedente personale de ITS.

    Pentru a identifica riscul dobândirii HIV sau hepatitelor este necesarã o anamnezã suplimentarã cu privire la consumul de droguri ºi al practicãrii prostituþiei.

XIV.1. METODE DE PREVENIRE

    Abstinenþa ºi reducerea numãrului de parteneri

    O metodã sigurã de evitare a transmiterii ITS este fie abstinenþa de la orice practicã sexualã, fie o relaþie monogamã, de lungã duratã cu un partener neinfectat. Persoanele care sunt tratate pentru o boalã transmisibilã sexual ºi partenerii lor trebuie încurajate sã practice abstinenþa pe întreaga duratã a terapiei. Pentru reducerea riscului de transmitere a ITS se recomandã cuplurilor monogame efectuarea testelor de screening înaintea iniþierii contactului sexual.

Vaccinarea pre-expunere

    Transmiterea anumitor boli pe cale sexualã poate fi prevenitã în mod eficient prin vaccinarea pre-expunere. Sunt disponibile douã tipuri de vaccinuri anti-papilomavirusuri umane (HPV) indicate pentru prevenirea leziunilor precanceroase ºi a cancerului cervical la femeile între 9 - 26 ani: un vaccin tetravalent ºi unul bivalent. Vaccinul tetravalent este utilizat de asemenea în prevenirea condiloamelor acuminate. Vaccinarea de rutinã se recomandã femeilor între 11 - 12 ani, dar se poate efectua ºi celor cu vârsta între 13 - 26 ani.

    Vaccinul tetravalent se poate administra ºi bãrbaþilor de 9 - 26 ani pentru prevenirea vegetaþiilor veneriene.

    Vaccinarea pentru hepatita B este recomandatã tuturor persoanelor neinfectate ºi nevaccinate care sunt evaluate pentru ITS. Consumatorii de droguri ºi homosexualii ar trebui vaccinaþi atât pentru hepatita A, cât ºi pentru hepatita B. Persoanele infectate HIV care nu au fost infectate încã cu unul sau cu ambele virusuri hepatitice ar trebui de asemenea vaccinate.

Prezervative masculine

    Utilizate corespunzãtor ºi consecvent, prezervativele din latex au o eficienþã crescutã în prevenirea bolilor transmisibile sexual ºi a infecþiei HIV. În cadrul relaþiilor heterosexuale serodiscordante, în care prezervativele au fost utilizate constant, s-a observat cã partenerii HIV negativi au cu 80% mai puþine riscuri de infectare comparativ cu cei în situaþii similare ce nu le folosesc.

    Prezervativele, conform studiilor efectuate, scad riscul dobândirii infecþiilor chlamydiene, gonococice ºi trichomoniazei, ºi previn dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Prin utilizarea corectã pot reduce totodatã ºi riscul de herpes genital, sifilis ºi ºancru moale, atunci când zonele infectate sunt acoperite, dar datele existente pentru aceste situaþii sunt limitate.

    Studii de cohortã au demonstrat cã prezervativele protejeazã împotriva infecþiei genitale cu HPV. Un studiu prospectiv a evidenþiat scãderea cu 70% a riscului transmiterii HPV, în condiþiile utilizãrii corecte ºi constante a acestora.

    Persoanele alergice la latex pot utiliza prezervative din poliuretan (se pot comanda online) ce oferã protecþie similarã cu cele din latex, sau prezervative din membranã naturalã (nu sunt disponibile în România). Acestea din urmã sunt fãcute din cec de miel ºi pot conþine pori cu diametrul de pânã la 1.500 nm, ceea ce le face ineficiente în protecþia împotriva ITS.

Prezervative feminine

    Deºi sunt studii de laborator care indicã prezervativele feminine ca fiind o barierã mecanicã eficientã împotriva virusurilor (inclusiv HIV) ºi a spermei, existã un numãr limitat de studii clinice care au evaluat eficacitatea lor pentru ITS ºi HIV. Ele trebuie utilizate doar când prezervativele masculine nu pot fi folosite corespunzãtor.

Diafragme cervicale

    Studii observaþionale au demonstrat cã diafragmele protejeazã împotriva infecþiilor gonococice, chlamydiene ºi a trichomoniazei. S-a constatat cã utilizarea diafragmelor nu oferã protecþie suplimentarã pentru HIV comparativ cu prezervativele masculine. Diafragmele nu trebuie folosite ca unicã sursã de protecþie împotriva HIV. Utilizarea acestora ºi a spermicidelor nonoxynol-9 (N-9) a fost asociatã cu creºterea riscului de infecþie bacterianã a tractului genital feminin.

Spermicide ºi microbicide topice

    Studiile efectuate pentru prevenirea ITS ºi HIV cu ajutorul microbicidelor topice nespecifice au demonstrat cã aceste produse sunt ineficiente. S-a demonstrat de asemenea cã spermicidele ce conþin N-9 nu trebuie recomandate pentru prevenirea HIV ºi ITS.

    Utilizarea agenþilor topici antiretrovirali este consideratã mai eficientã. Un studiu efectuat privind utilizarea gelului cu tenofovir a demonstrat scãderea cu pânã la 39% a ratei de infectare HIV.

Prezervative ºi spermicide vaginale N-9

    Prezervativele lubrifiate cu spermicid nu sunt mai eficiente în protejarea împotriva ITS ºi HIV comparativ cu celelalte prezervative lubrifiate. Utilizarea frecventã a spermicidelor ce conþin N-9 a fost asociatã cu apariþia unei soluþii de continuitate la nivelul epiteliului genital ce creºte riscul transmiterii HIV. Acest efect se observã ºi în cazul utilizãrii rectale. Din acest motiv nu este recomandabilã folosirea prezervativelor lubrifiate cu N-9 în prevenþia ITS ºi HIV. S-a constatat asocierea dintre utilizarea acestor prezervative cu infecþiile de tract urinar la femeile tinere.

Histerectomia, sterilizarea chirurgicalã ºi contracepþia

    Metodele contraceptive care nu reprezintã o barierã mecanicã, nu oferã protecþie pentru HIV ºi ITS. Femeile active sexual care folosesc metode de contracepþie hormonalã, au dispozitive intrauterine, au fost sterilizate chirurgical sau au fost histerectomizate trebuie consiliate cu privire la utilizarea prezervativelor ºi a riscului de transmitere a HIV ºi ITS, deoarece pot crede eronat cã nu sunt susceptibile pentru aceste afecþiuni.

Circumcizia

    Deºi circumcizia la bãrbaþii heterosexuali poate reduce riscul dobândirii anumitor boli transmisibile sexual ºi a HIV, ea nu trebuie sã substituie alte terapii de prevenire. Studiile efectuate au demonstrat scãderea riscului de infectare HIV cu 50% - 60% la bãrbaþii heterosexuali circumciºi. S-a constatat de asemenea cã circumcizia protejeazã împotriva herpesului genital ºi a infecþiei HPV. În cazul bãrbaþilor homosexuali nu a fost demonstrat rolul protectiv al circumciziei.

Managementul partenerilor

    Managementul partenerilor se referã la o serie de activitãþi destinate tratãrii a cât mai multe persoane infectate ºi a întreruperii reþelelor de transmitere HIV ºi ITS. O parte importantã a acestei activitãþi este reprezentatã de notificarea partenerilor. Prin identificarea ºi tratarea acestora, riscul de reinfecþie a pacienþilor index scade. Astfel, persoanele infectate trebuie încurajate sã-ºi notifice partenerii sexuali ºi sã-i îndrume pe aceºtia cãtre serviciile medicale corespunzãtoare.

    ANEXA 2

Atribuþiile ºi sarcinile specifice unitãþilor sanitare ºi personalului sanitar în prevenirea ºi controlul infecþiilor transmisibile sexual

    1. Medicul de familie

    a) depisteazã cazurile suspecte de ITS cu ocazia consultaþiilor medicale curente ºi le trimite spre diagnostic ºi tratament la medicul specialist dermato-venerolog;

    b) asigurã premarital consilierea ºi investigarea, atât clinicã cât ºi serologicã a cuplurilor;

    c) efectueazã, în cadrul examenelor medicale cu scop profilactic/de bilanþ prevãzute în contractul cadru, examenul clinic dermato-venerologic;

    d) participã activ la investigaþiile epidemiologice efectuate de medicul dermato-venerolog, colaboreazã cu medici de orice specialitate în cadrul acþiunii de finalizare a investigaþiei epidemiologice, în cazurile de ITS înregistrate la pacienþii de pe listele proprii;

    e) urmãreºte efectuarea corectã a tratamentului ambulator al bolnavilor de ITS de pe listele proprii având ca bazã indicaþiile medicului dermato-venerolog;

    f) asigurã supravegherea clinicã ºi serologicã a gravidei în vederea prevenirii sifilisului congenital ºi ophthalmia neonatorum;

    g) colaboreazã la efectuarea controlului post-terapeutic al cazului de sifilis congenital la nou-nãscutul viu;

    h) colaboreazã la efectuarea controlului post-terapeutic al bolnavilor ºi contacþilor cu ITS;

    i) pãstreazã evidenþa bolnavilor de ITS pe un registru separat împreunã cu recomandãrile medicului dermato-venerolog;

    j) informeazã direcþia de sãnãtate publicã cu privire la pacienþii suspecþi de sifilis care refuzã prezentarea la medicul dermato-venerolog;

    k) medicii de familie care au urmat cursuri de formare în domeniul infecþiilor cu transmitere sexualã, certificate de cãtre Colegiul medicilor, pot asigura pacienþilor suspecþi de ITS, din zone rurale cu accesibilitate scãzutã la serviciile de specialitate (medic dermato-venerolog ºi laboratoare de analize medicale), efectuarea tratamentului sindromic, conform prevederilor din ghidul de diagnostic ºi tratament al ITS, cu informarea medicului dermato-venerolog;

    l) participã la activitãþile de educare, informare ºi comunicare, pentru prevenirea ºi controlul ITS.

2. Medicul coordonator dermato-venerolog judeþean

    a) medicul coordonator dermato-venerolog este responsabil de declararea cazurilor de ITS la nivel de judeþ ºi supravegheazã transmiterea "fiºelor de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS" primite de la medicii din teritoriu cãtre DSP;

    b) medicul coordonator dermato-venerolog în colaborare cu medicul neonatolog, medicul obstetrician ºi cu medicul epidemiolog judeþean responsabil de supravegherea ITS, diagnosticheazã ºi completeazã fiºa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-nãscutului.

3. Medicul din unitatea de dermato-venerologie

    a) medicul specialist dermato-venerolog stabileºte diagnosticul de ITS, asigurând raportarea sãptãmânalã a cazului, pe "Fiºa de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS" (pe care menþioneazã ºi codul CIM) cãtre medicul epidemiolog responsabil din direcþia de sãnãtate publicã;

    b) cazurile de sifilis ºi gonoree vor fi diagnosticate numai de cãtre medicul dermato-venerolog iar cele de infecþie genitalã cu Chlamydia ºi de cãtre medici de alte specialitãþi;

    c) asigurã tratamentul cazului de ITS, inclusiv consiliere, în ambulatoriu sau spital;

    d) asigurã identificarea ºi tratamentul contacþilor sexuali ºi a surselor de infecþie;

    e) evalueazã la naºtere statusul clinic al tuturor nou-nãscuþilor din mame sero-reactive ºi monitorizeazã evoluþia pentru o perioadã de cel puþin 3 luni;

    f) transmite medicului de familie, prin intermediul scrisorii medicale, informaþii privind diagnosticul ºi conduita terapeuticã în vederea efectuãrii unui tratament corect pacientului cu ITS, în urmãtoarele cazuri:

    1. pacient trimis la medicul dermato-venerolog pe baza biletului de trimitere de cãtre medicul de familie;

    2. pacient cu ITS care nu colaboreazã cu medicul dermato-venerolog;

    3. gravidã cu serologie reactivã;

    4. nou-nãscut cu serologie reactivã.

    g) coordoneazã efectuarea examenului clinic dermato-venerologic ºi prelevarea probelor biologice solicitate de serviciul de epidemiologie pentru desfãºurarea studiilor epidemiologice locale/naþionale privind ITS ºi rezistenþa la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae.

    h) participã la acþiunile educative organizate de Direcþia de Sãnãtate publicã judeþeanã sau a Municipiului Bucureºti pentru prevenirea ITS.

4. Medicii de alte specialitãþi

    a) trimit cãtre reþeaua D-V pentru investigare ºi tratament orice pacient suspect de sifilis ºi gonoree cu excepþia cazurilor de infecþie genitalã cu Chlamydia care pot fi diagnosticate ºi de medici de alte specialitãþi (urolog, ginecolog, internist etc.) dar aceºtia au obligaþia de a completa "Fiºa de investigare epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS";

    b) fiºele completate vor fi trimise sãptãmânal la DSP judeþeanã ºi a Municipiului Bucureºti pentru a fi supervizate de medicul epidemiolog responsabil de supravegherea ITS;

    c) contacþii cazurilor de ITS diagnosticate vor fi trimiºi pentru investigare ºi tratament la serviciile de dermato-venerologie.

5. Centrul Dermato-venerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecþioase ºi Tropicale Dr. Victor Babeº Bucureºti ºi Clinica Dermatologie 2 ºi Laboratorul de cercetare Dermatologie din Spitalul Clinic Colentina Bucureºti

    a) acordã asistenþã tehnicã de specialitate reþelei de dermato-venerologie;

    b) participã la pregãtirea ºi perfecþionarea medicilor din reþeaua de dermato-venerologie;

    c) primeºte semestrial, ºi ori de câte ori este nevoie, de la medicii coordonatori dermato-venerologi judeþeni, informaþii privind disfuncþionalitãþile apãrute în desfãºurarea programului naþional de control al ITS;

    d) stabileºte la cerere diagnosticele de certitudine pentru cazurile ce nu beneficiazã de un diagnostic precis de ITS;

    e) efectueazã studii clinice ºi de laborator având drept scop îmbunãtãþirea metodelor de diagnostic ºi tratament ale ITS, cu avizul direcþiei coordonatoare din Ministerul Sãnãtãþii;

    f) întocmeºte sinteze, propuneri, proiecte de acte normative ºi alte materiale care vizeazã controlul ITS, pe care le înainteazã spre informare ºi aprobare Ministerului Sãnãtãþii.

6. Direcþiile de Sãnãtate Publicã judeþene (DSPJ) ºi a Municipiului Bucureºti, prin medicul epidemiolog coordonator al programului de supraveghere ºi control al ITS

    a) organizeazã, coordoneazã ºi controleazã întreaga activitate de prevenire ºi control a ITS în teritoriul arondat;

    b) coordoneazã activitatea de colectare a datelor ºi de stocare a acestora într-o bazã electronicã de date, care va fi transmisã cãtre Centrul Regional de Sãnãtate publicã (CRSP); face analiza trimestrialã a trendului cazurilor de ITS ºi propune mãsuri de control pe plan local;

    c) participã, împreunã cu medicul dermato-venerolog ºi medicul de familie, la desfãºurarea anchetei epidemiologice de depistare ºi notificare a contacþilor bolnavilor de ITS în cazul focarelor cu mai mult de 3 cazuri;

    d) sprijinã serviciile de specialitate dermato-venerologie în instituirea mãsurilor de control în focarele cu cazuri multiple de ITS;

    e) verificã modul în care sunt completate "fiºele de investigare ºi declarare a cazului nou de ITS", pe care le primeºte de la medicul dermato-venerolog;

    f) participã ca membru al comisiei desemnate împreunã cu medicul dermato-venerolog ºi neonatolog la diagnosticarea cazurilor de sifilis congenital;

    g) þine evidenþa cazurilor confirmate de ITS ºi a celor suspecte de sifilis, la gravidã;

    h) transmite medicului de familie informaþii cu privire la orice persoanã care figureazã pe lista de pacienþi a acestuia ºi care nu coopereazã în vederea diagnosticãrii, tratamentului ºi investigaþiei epidemiologice, în cazul bolnavilor de ITS ºi a contacþilor acestuia;

    i) analizeazã, trimestrial, modul în care se desfãºoarã cheltuielile din fondurile alocate activitãþilor de supraveghere ºi control a ITS ºi eficienþa activitãþilor desfãºurate.

7. Centrele Regionale de Sãnãtate Publicã din cadrul Institutului Naþional de Sãnãtate Publicã

    a) centralizeazã lunar baza electronicã de date a ITS de la DSP judeþene arondate ºi analizeazã trimestrial situaþia morbiditãþii ºi tendinþa cazurilor de sifilis, gonoree, infecþie genitalã cu Chlamydia trachomatis ºi alte ITS;

    b) transmit lunar baza electronicã de date la Centrul naþional de Supraveghere ºi Control a Bolilor Transmisibile (CNSCBT) ºi asigurã retroinformarea trimestrialã în teritoriu, asupra morbiditãþii ºi caracteristicilor epidemiologice;

    c) asigurã sprijin metodologic ºi participã la investigaþii epidemiologice ºi de laborator în focare de infecþii cu transmitere sexualã, la solicitarea direcþiilor de sãnãtate publicã arondate;

    d) elaboreazã ºi propun Ministerului Sãnãtãþii, Centrului de Supraveghere ºi Control al Bolilor Transmisibile, includerea în programul naþional de supraveghere ºi control a unor activitãþi adaptate la evoluþia morbiditãþii prin ITS.

    e) elaboreazã ºi participã la studii epidemiologice, cu avizul CNSCBT, la cererea Direcþiei de Sãnãtate Publicã ºi Control în Sãnãtatea Publicã, sau ori de câte ori situaþia epidemiologicã o impune.

8. Institutul Naþional de Sãnãtate Publicã - Centrul Naþional de Supraveghere ºi Control al Bolilor Transmisibile

    a) elaboreazã fiºierul electronic pentru colectarea datelor privind infecþiile cu Transmitere Sexualã ºi îl pune la dispoziþie tuturor CRSP, direcþiilor de sãnãtate publicã (medicilor epidemiologi responsabili cu colectarea ºi validarea cazurilor noi de ITS) ºi medicilor dermato-venerologi coordonatori judeþeni;

    b) centralizeazã lunar baza electronicã de date ITS primitã de la CRSP-uri;

    c) elaboreazã trimestrial ºi anual rapoarte asupra evoluþiei ITS la nivel naþional ºi face propuneri de îmbunãtãþire a programului de supraveghere;

    d) colaboreazã cu Comisia de dermato-venerologie a MS ºi Centrul Dermato-venerologic - Spitalul Clinic de Boli infecþioase ºi Tropicale Dr. Victor Babeº Bucureºti în vederea elaborãrii planului naþional de supraveghere ºi control a ITS.

9. INCDMI Cantacuzino:

    a) asigurã pentru sistemul de supraveghere ºi control al ITS serviciile aferente Centrului naþional de Referinþã;

    b) elaboreazã protocoalele de diagnostic de laborator al ITS ºi le adapteazã periodic, în concordanþã cu documentele ECDC/WHO;

    c) elaboreazã, coordoneazã ºi urmãreºte desfãºurarea programului naþional de supraveghere a rezistenþei la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae;

    d) realizeazã îndrumarea metodologicã ºi tehnicã pentru laboratoarele de microbiologie care efectueazã izolãri ºi identificãri de germeni cu cale de transmitere sexualã ºi laboratoarele de serologie ce efectueazã teste de serologie pentru ITS;

    e) elaboreazã ºi propune studii epidemiologice Ministerului Sãnãtãþii, Direcþiei de Sãnãtate Publicã ºi Control în Sãnãtate Publicã, ori de câte ori situaþia epidemiologicã o impune;

    f) furnizeazã servicii privind evaluarea externã de calitate pentru laboratoarele din reþeaua de supraveghere a bolilor transmisibile;

    g) la cererea DSP judeþene, stabileºte diagnosticul de laborator pentru cazurile ITS care nu beneficiazã de un diagnostic precis;

    h) efectueazã la cerere teste în vederea diagnosticãrii ITS în cazul în care DSP judeþeanã nu dispune de laborator propriu.

10. Serviciul de control în sãnãtate publicã din cadrul direcþiilor de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti

    a) controleazã aplicarea de cãtre medici a mãsurilor de supraveghere ºi control a ITS ºi sancþioneazã, conform actelor normative în vigoare, abaterile de la norme.

    b) controleazã raportarea cazurilor de ITS conform actelor normative în vigoare cãtre serviciul de epidemiologie judeþean ºi a Municipiului Bucureºti ºi sancþioneazã, conform actelor normative în vigoare, neraportarea datelor.

    c) informeazã directorul coordonator adjunct de programe asupra deficienþelor constatate ºi asupra mãsurilor instituite privind supravegherea ºi controlul ITS.

11. Serviciul de Promovare a sãnãtãþii ºi educaþie pentru sãnãtate din cadrul direcþiilor de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti

    a) întocmeºte programul judeþean de educaþie pentru sãnãtate, cu acþiuni de educaþie privind prevenirea ITS, în concordanþã cu strategia naþionalã ºi cea specificã localã;

    b) asigurã desfãºurarea acþiunilor de educaþie pentru sãnãtate privind prevenirea ITS;

    c) analizeazã trimestrial modul în care se desfãºoarã cheltuielile din fondurile alocate activitãþilor de promovare a sãnãtãþii ºi educaþie pentru sãnãtate în domeniul ITS ºi eficienþa activitãþilor desfãºurate.

12. Serviciul de Statisticã ºi informaticã medicalã judeþean din cadrul direcþiilor de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti

· supravegheazã crearea bazei electronice de date ºi pune la dispoziþia medicului epidemiolog responsabil situaþia statisticã primitã de la unitãþile sanitare din judeþ; datele vor fi colectate pânã la data de 20 ale lunii în curs pentru luna precedentã.

13. Centrele judeþene de transfuzie sanguinã ºi Centrul de transfuzie al municipiului Bucureºti

    a) asigurã triajul ºi excluderea de la donarea de sânge a bolnavilor de sifilis ºi alte ITS prin examene clinice ºi serologice;

    b) raporteazã nominal la direcþia de sãnãtate publicã - compartimentul epidemiologie, în termen de 48 ore, orice rezultat pozitiv pentru ITS.

14. Laboratoarele de analize medicale publice ºi private

    a) respectã protocoalele de diagnostic de laborator al ITS elaborate de INCDMI Cantacuzino;

    b) asigurã diagnosticul de laborator pentru sifilis, gonoree ºi infecþie genitalã cu Chlamydia;

    c) raporteazã direcþiei de sãnãtate publicã investigaþiile de laborator pentru ITS;

    d) asigurã confidenþialitatea rezultatelor de laborator;

    e) raporteazã nominal, în termen de 48 ore, la Direcþia de Sãnãtate Publicã - compartimentul epidemiologie, gravidele ºi pacienþii cu serologie pozitivã pentru sifilis, pacienþii cu teste pozitive pentru gonoree ºi testarea rezistenþei gonococului la antibiotice dacã a fost efectuatã.

15. Serviciile de specialitate ale ministerelor cu reþea sanitarã proprie

· transmit lunar direcþiilor de sãnãtate publicã judeþene sau a municipiului Bucureºti, compartimentul de epidemiologie, fiºele de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS ºi fiºa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-nãscutului.

    ANEXA 3

Circuitul informaþional în infecþiile cu transmitere sexualã (ITS)

    Culegerea ºi validarea datelor

    Sursa datelor: unitãþile de dermato-venerologie, centrele de donare sânge ºi organe, medicii de familie, unitãþile de ginecologie ºi obstetricã, urologie, boli infecþioase, clinicile de contracepþie, laboratoarele publice sau private, informeazã, conform prevederilor Hotãrârii Guvernului nr. 589/2007, direcþiile de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti asupra oricãrui caz probabil de ITS.

    Direcþiile de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti informeazã sãptãmânal Centrele Regionale de Sãnãtate Publicã, iar acestea Centrul naþional de Prevenire ºi Control al Bolilor Transmisibile, conform Ordinul Ministrului Sãnãtãþii nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului informaþional al fiºei unice de raportare a bolilor transmisibile.

Validarea datelor: statutul de infectat prezent sau anamnestic al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuãrii unei serologii pentru sifilis trebuie validat (confirmat) numai de cãtre medicul dermato-venerolog.

    Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate ºi validate de cãtre comisia desemnatã a unitãþii sanitare compusã din medic neo-natolog, medic dermato-venerolog ºi medic epidemiolog.

Circuitul informaþional

    În conformitate cu Ordinul Ministrului Sãnãtãþii nr. 1466/2008 ºi Hotãrârii Guvernului nr. 589/2007, privind stabilirea metodologiei de raportare ºi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile, direcþiile de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti vor raporta sãptãmânal orice caz probabil de ITS anunþat de cãtre serviciul de dermato-venerologie sau oricare alt medic/secþie de spital. Fiecare caz probabil va primi, la raportare, un cod unic, care se va pãstra ºi pe "fiºa de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS" dupã confirmarea cazului.

    Cazurile de ITS confirmate cu laboratorul vor fi declarate ºi raportate pe Fiºa de investigaþie epidemiologicã ºi declarare a cazului nou de ITS (Sifilis, Gonoree, Infecþie cu Chlamydia) din anexa 4 sau Fiºa de declarare a cazului de Sifilis congenital al nou-nãscutului din anexa 5 (dupã caz).

    "Fiºele de investigare epidemiologicã ºi de declarare a cazului nou de ITS" vor fi completate de cãtre medicul dermato-venerolog sau de altã specialitate care a investigat ºi confirmat cazul ºi supervizate de medicul epidemiolog din cadrul direcþiilor de sãnãtate publicã judeþene ºi/sau a municipiului Bucureºti.

    Direcþiile de sãnãtate publicã judeþene ºi a municipiului Bucureºti vor asigura transmiterea în format electronic (fiºiere EpiInfo sau EPIDATA), dupã securizarea datelor confidenþiale, a informaþiilor conþinute în fiºe, cãtre centrele regionale de sãnãtate publicã.

    Datele vor fi transmise lunar de cãtre fiecare centru regional de sãnãtate publicã cãtre Centrul naþional de Supraveghere ºi Control a Bolilor Transmisibile care va analiza ºi prelucra statistic datele. Analizele trimestriale se vor publica de cãtre Centrul naþional de Supraveghere ºi Control a Bolilor Transmisibile în buletinul informativ sau pe site-ul sãu electronic.

    ANEXA 4

Mãsuri de supraveghere epidemiologicã prin examene medicale clinice ºi de laborator pentru populaþia generalã ºi grupurile populaþionale la risc crescut de contractare a infecþiilor cu transmitere sexualã

    A. Supravegherea epidemiologicã a populaþiei generale prin examene medicale clinice ºi de laborator

    1. În cadrul examenelor medicale de bilanþ menþionate în normele de aplicare ale contractului cadru, medicii de familie examineazã tegumentele ºi mucoasele tuturor pacienþilor asiguraþi ºi culeg date anamnestice privind comportamentul sexual ºi antecedentele referitoare la afecþiuni cu transmitere sexualã; pentru orice situaþie în care medicul de familie estimeazã cã existã riscul de dobândire sau transmitere a unei ITS, acesta stabileºte indicaþia de testare a pacientului cu un test serologic netreponemic, plãtit de pacient.

    2. În cadrul examenului medical prenupþial se efectueazã consilierea ºi, dupã obþinerea consimþãmântului, testarea serologicã pentru depistarea sifilisului (test serologic netreponemic): examenele se efectueazã contracost.

    3. În cadrul examenului medical periodic al gravidelor se efectueazã obligatoriu testãri pentru sifilis ºi se recomandã acestora testarea contra cost, pentru gonoree ºi infecþia genitalã cu Chlamydia (imunoglobulinele serice IgM, IgA, IgG). Aceste testãri se vor efectua cu ocazia primei adresãri a gravidei la medic precum ºi în luna a VII-a de sarcinã.

    4. La naºtere, spitalul asigurã efectuarea unui test serologic netreponemic în intervalul maxim de 2 zile antepartum ºi prima zi post-partum, tuturor parturientelor. Lehuzele depistate cu serologie reactivã vor fi reinvestigate concomitent cu nou-nãscuþii lor prin efectuarea testului VDRL cantitativ.

    5. Direcþiile de sãnãtate publicã, conform prevederilor legale în vigoare, asigurã în prezent testarea gratuitã a gravidelor pentru serologia sifilisului (VDRL cantitativ, TPHA) ºi testarea serologicã pentru depistarea cazurilor de sifilis congenital.

    6. În cadrul examenului medical de bilanþ pentru elevii din ultima clasã de liceu sau grup ºcolar, se vor examina tegumentele ºi mucoasele pentru depistarea unor eventuale afecþiuni cu transmitere sexualã.

    7. Anterior donãrii de sânge sau de organe, toþi donatorii vor fi testaþi serologic pentru sifilis.

B. Supraveghere epidemiologicã prin examene medicale clinice ºi de laborator a grupurilor populaþionale la risc crescut de contractare a infecþiilor cu transmitere sexualã

    1. Contacþii cazurilor de ITS se testeazã, contra cost, cu un test serologic netreponemic (VDRL, RPR) ºi sunt consiliaþi pentru ITS la depistarea cazului.

    2. Consumatorii de droguri se testeazã pentru ITS la fiecare internare într-o unitate medicalã.

    3. Persoanele private de libertate efectueazã la intrarea, în timpul ºi la ieºirea din penitenciar examen serologic pentru depistarea sifilisului; testãrile se efectueazã în conformitate cu normele internaþionale în domeniu (consiliere, acord pentru testare).

    4. La încorporare, persoanele recrutate pentru satisfacerea stagiului militar efectueazã examen serologic pentru depistarea sifilisului.

    5. Persoanele cu serologie pozitivã HIV, efectueazã, contracost, investigaþii pentru depistarea ITS ori de câte ori medicul curant o solicitã.

    ANEXA 5

FIªA DE INVESTIGAÞIE EPIDEMIOLOGICÃ ªI DECLARARE A CAZULUI NOU DE ITS

                         (SIFILIS, GONOREE, INFECÞIE CU CHLAMYDIA)

    DSP Judeþ ___________________ Nr. Fiºã ITS _______ din data de: ___/___/___

    Nr. Din fiºa unicã (conf. HG 587/2007 ºi Ord. MS nr. 1466/2008) ___________ din data de: ___/___/______

    CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

 ______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENÞIALE (nu se introduc în baza de date)                   |

|                                                                              |

| Unitatea sanitarã ______________________________ Nr. Fiºã __________________ |

|                                                                              |

| NUME _______________________________ PRENUME _______________________________ |

|                                                                              |

| ACT DE IDENTITATE (BI, CI, paºaport), seria ______ Nr. _________             |

|                                                                              |

| Eliberat de ________________________________________________________________ |

|                                                                              |

| DOMICILIUL STABIL: judeþ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

|                                                                              |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______                                            |

|                                                                              |

| DOMICILIUL ACTUAL: judeþ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

|                                                                              |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______                                            |

|______________________________________________________________________________|

    MEDIU: U/R

    VÂRSTA: (la data înregistrãrii) __________________________________________

    SEX: M/F pentru F: Gravidã DA/NU dacã DA, luna de sarcinã ________________

    ªCOLARIZARE: Fãrã ___ preºcolar ___ primar ___ gimnazial ___ liceal ______ postliceal ___ studii superioare ____

    OCUPAÞIE: fãrã ___ elev/student ___ angajat ____ ºomer ____ pensionar ____ militar ___ ºofer ___ personal privat de libertate _____ altele (se specificã) __________________________

    STAREA CIVILÃ: cãsãtorit ___ necãsãtorit ___ divorþat ___ vãduv ___ relaþie stabilã ___

    COMPORTAMENT SEXUAL: heterosexual ___ homosexual ___ parteneri sexuali multipli ___

    sex comercial: DA/NU, dacã DA, de când practicã ________

    consum de droguri ___ niciuna din acestea ___

    Diagnostic sifilis: primar ___ secundar ___ latent ___ latent recent ___ latent tardiv ___ terþiar ___ necunoscut ___ contact .....

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru sifilis                                |

|                                                                              |

| 1. Evidenþiere de T.p. în câmp         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    întunecat                                                                 |

|                                                                              |

| 2. Evidenþierea T.p. prin              DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    imunofluorescenþã                                                         |

|                                                                              |

| 3. Serologie teste cardiolipinice:     DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    VDRL, RPR                                                                 |

|                                                                              |

| 4. VDRL cantitativ                     DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 5. Serologie teste treponemice         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    (TPHA, FTA-abs)                                                           |

|                                                                              |

| 6. Serologie IgM antitreponemice       DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 7. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

    Diagnostic infecþie gonococicã: ___________________________________

    contact ......

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru gonoree:                               |

|                                                                              |

| 1. Frotiu                              DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 2. Culturã                             DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. Teste de amplificare genicã         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. Serologie teste cardiolipidice      DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    VDRL, RPR                                                                 |

|                                                                              |

| 4. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

    Diagnostic: Infecþie cu Chlamydia trachomatis: _____________ contact .....

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru infecþia cu Chlamydia:                 |

|                                                                              |

| 1. Culturã                             DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 2. Imunoflourescenþã directã           DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. ELISA                               DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 4. Diagnostic molecular                DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    (Hibridizare AND-ARN sau PCR)                                             |

|                                                                              |

| 5. VDRL                                DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 6. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

    ALTE BOLI CU TRANSMITERE SEXUALÃ ASOCIATE ______________________

    ANTECEDENTE - ALTE BOLI CU POSIBILÃ TRANSMITERE SEXUALÃ:

    HIV:                               DA __ NU __ Netestat ______

    Dacã este HIV pozitiv data la care a intrat în CNLAS: ___/___/_______

    Hepatitã viralã tip B              DA __ NU __ Netestat __

    Hepatitã viralã tip C              DA __ NU __ Netestat __

    Infecþie cu C. trachomatis         DA __ NU __ Netestat __

    Herpes genital                     DA __ NU __ Necunoscut ___

    Infecþie cu Mycoplasma/Ureaplasma  DA __ NU __ Netestat __ Necunoscut __

    Sifilis                            DA __ NU __ Netestat __

    Gonoree                            DA __ NU __ Netestat __ (necunoscut)

    Alte ITS _________________________________________________________________

    LOCALITATEA INFECTÃRII: localitatea de domiciliu ___ altã localitate (care) __________ altã þarã (care) ____________

    CALEA DE TRANSMITERE: heterosexualã ___ homosexualã ___ mamã-fãt ____ alta __________ necunoscutã ____

    DATA PROBABILÃ A RAPORTULUI INFECTANT: ___/___/______ necunoscut ____

    DATA APARIÞIEI PRIMELOR SEMNE DE BOALÃ ___/___/______ necunoscut ____

    DATA DEPISTÃRII (data primului consult medical) ___/___/____

    LOCUL DEPISTÃRII: serviciu D-V ____ cabinet M.F. ____ UPU ____ ginecologie ____ urologie ____ serviciu de planificare familialã ___ serviciu de B.I. ___ clinicã ptr. tineri ____ altele (care) _________________

    MOD DE DEPISTARE ACTIV: certificat prenupþial ___ examen la angajare ___ control periodic ___ control serologic gravidã ___ donare de sânge ºi organe ___ investigaþie epidemiologicã ____ alte (care) ___________

    MOD DE DEPISTARE PASIV ___________________________________

    DATA CONFIRMÃRII (data rezultatului de laborator pozitiv) ___/___/______

    SURSA DE INFECTARE: depistatã DA ____ NU ____ testatã: DA _____ NU _____

    Data testãrii sursei ____/____/______ Rezultat testare: pozitiv ____ negativ ____

    CONTACÞI: numãr declarat ____ numãr depistaþi ____ numãr testaþi ____ din care pozitivi _____

 ______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENÞIALE (nu se introduc în baza de date)                   |

|                                                                              |

| DATA ÎNCEPERII TRATAMENTULUI ____/____/______                                |

|                                                                              |

| EFECTUAT ÎN: Spital ____ Ambulatoriu de specialitate _______ Cabinet MF ____ |

|                                                                              |

| Alte (precizaþi) ___________________________________________________________ |

|                                                                              |

| MEDIC DE FAMILIE: Nume _____________ Prenume _____________ Judeþ ___________ |

|                                                                              |

| Localitate ___________________ Necunoscut ________________                   |

|                                                                              |

| Anunþat asupra pacientului: DA ____ NU ____                                  |

|                                                                              |

| FÃRÃ MEDIC DE FAMILIE _____                                                  |

|                                                                              |

| DSP a anunþat cel mai apropiat medic de familie sau asistenþii               |

|                                                                              |

| medico-sociali: DA _____ NU ____                                             |

|                                                                              |

| Dacã DA: Nume __________________ Prenume ________________ Judeþ ____________ |

|                                                                              |

| Localitate _____________________                                             |

|______________________________________________________________________________|

    Data completãrii ____/____/_______

    Semnãtura ºi parafa                             Semnãtura ºi parafa

    Medic dermato-venerolog                         Medic epidemiolog

    ANEXA 6

FIªA DE DECLARARE A CAZULUI DE SIFILIS CONGENITAL AL NOU-NÃSCUTULUI

    DSP _____________________ data __/__/____

    Nr. din fiºa unicã (conf. HG 587/2007 ºi Ord. MS nr. 1466/2008) _______ din data de: ____/____/____

    Unitatea medicalã/secþia care declarã cazul ______________________________

DATE DESPRE NOU-NÃSCUT

    Nume ______________ Prenume _____________ Sex M/F

    Data naºterii ___/___/_____ locul unde s-a nãscut ________________________

    Greutate la naºtere _________ Talia _________ Scor APGAR _________________

Semne clinice de sifilis congenital: DA/NU dacã DA - bifaþi:

· Hepatosplenomegalie ___

· Leziuni cutaneomucoase ___

· Condiloma lata ___

· Rinitã persistentã

· Icter ___

· Pseudoparalizie (prin periostitã sau oesteocondritã) ___

· Semne de implicare a sistemului nervos central ___

· Anemie ___

· Sindrom nefrotic ___

· Malnutriþie ___

Data diagnosticului clinic de sifilis congenital ___/___/_____

    Teste de laborator efectuate:

    · Evidenþierea T. pallidum: leziuni ___ placentã ___ cordon ombilical ___ alt þesut prelevat de la nou-nãscut (precizaþi) ____________________________ data efectuãrii: ___/___/_____

· Test FTA-abs pozitiv data efectuãrii ___/___/______

· IgM antitreponemic pozitiv: data efectuãrii ___/___/______

· VDRL cantitativ al nou-nãscutului: data efectuãrii ___/___/______ titrul __________ (de 4 ori mai mare ca al mamei):

· VDRL cantitativ al mamei: titrul __________ data efectuãrii ___/___/______

    Decedat dupã diagnosticare: DA/NU

    Data decesului ___/___/______

                         DATE DESPRE MAMÃ

    NUME _______________ PRENUME ________________ data naºterii ___/___/______

    Naþionalitatea la naºtere __________________________

    Domiciliul stabil ___________________ Domiciliul actual __________________

    Etnie ____________________________

    ªCOLARIZARE: Fãrã ___ preºcolar ___ primar ___ gimnazial ___ liceal ___ postliceal ___ studii superioare ____

    OCUPAÞIE: fãrã ___ elev/student ___ angajat ____ ºomer ____ personal privat de libertate _____ altele (se specificã) ______________________

    Numãr sarcini ____ Numãr naºteri ____ Avort spontan în antecedente DA/NU

    Fãt nãscut mort în antecedente DA/NU

    Diagnostic de sifilis anterior sarcinii actuale: DA/NU

    Tratament cu penicilinã efectuat: DA/NU

    A fost luatã în evidenþã de medicul de familie în timpul sarcinii actuale DA/NU luna de sarcinã ____

    VDRL efectuat în timpul sarcinii DA/NU, trim. I: rezultat ___________ trim. III, rezultat ______________

    Diagnostic de sifilis în timpul sarcinii DA/NU, dacã DA - a efectuat tratament cu mai mult de 5 zile înaintea naºterii DA/NU

 ______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENÞIALE                                                    |

|                                                                              |

| Mama este asiguratã DA/NU                                                    |

|                                                                              |

| Numele medicului de familie ________________________                         |

|                                                                              |

| Tratamentul pentru mama se face de cãtre: medic DV ___, medic de familie ___,|

| altã specialitate _______                                                    |

|                                                                              |

| Tratamentul pentru mamã se face de cãtre: medic DV ___, medic de familie ___,|

| medic neonatolog ________                                                    |

|______________________________________________________________________________|

    Data completãrii ____/____/______

Semnãtura ºi parafa Semnãtura ºi parafa Semnãtura ºi parafa Semnãtura ºi parafa

      Medic DV            Medic OG       Medic neonatolog    Medic epidemiolog