ORDIN   Nr. 1342 din  7 noiembrie 2013

pentru aprobarea metodologiei de supraveghere a infecțiilor cu transmitere sexuală*)

EMITENT:      MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

PUBLICAT  ÎN: MONITORUL OFICIAL  NR. 749 bis  din  3 decembrie 2013

 

    *) Ordinul ministrului sănătății nr. 1.342/2013 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 749 din 3 decembrie 2013 și este reprodus și în acest număr bis.

 

    Văzând Referatul de aprobare al Direcției sănătate publică și control în sănătate publică cu nr. EN 11.216 din 6 noiembrie 2013,

    având în vedere prevederile art. 6 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

    în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

 

    ministrul sănătății emite următorul ordin:

 

    ART. 1

    Depistarea cazurilor de infecții cu transmitere sexuală (ITS) face parte integrantă din activitatea medicală curentă a medicilor, indiferent de specialitatea pe care o au.

    ART. 2

    Raportarea infecțiilor cu transmitere sexuală este obligatorie pentru toate unitățile sanitare din rețeaua Ministerului Sănătății, din rețeaua ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie, unităților al căror management a fost transferat autorităților publice locale, precum și unităților sanitare private.

    ART. 3

    Infecțiile cu transmitere sexuală cu raportare obligatorie sunt sifilisul, infecția genitală cu Chlamydia trachomatis și gonoreea.

    ART. 4

    Pentru pacienții cu adresabilitate scăzută la serviciile de sănătate domiciliați în zone rurale cu accesabilitate redusă la medicul dermatovenerolog și laboratoare de analize medicale, declararea se face de către medicul dermatovenerolog în urma informării acestuia de către medicul de familie care depistează cazul, suspicionează diagnosticul, instituie tratamentul și urmărește clinic pacientul.

    ART. 5

    Se aprobă "Ghidul de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală", prevăzut în anexa 1.

    ART. 6

    Se aprobă "Atribuțiile și sarcinile specifice unităților sanitare și personalului sanitar în prevenirea și controlul infecțiilor transmisibile sexual", prevăzute în anexa 2.

    ART. 7

    Se aprobă "Circuitul informațional în infecțiile cu transmitere sexuală", prevăzut în anexa 3.

    ART. 8

    Se aprobă "Măsurile de supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice și de laborator pentru populația generală și grupurile populaționale la risc crescut de contractare a infecțiilor cu transmitere sexuală", prevăzute în anexa 4.

    ART. 9

    Se aprobă "Fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS" (pentru sifilis, gonoree, infecție cu Chlamydia), prevăzută în anexa 5.

    ART. 10

    Se aprobă "Fișa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului", prevăzută în anexa 6.

    ART. 11

    Direcțiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătății cu atribuții în domeniu, Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Dermatovenerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș", Clinica Dermatologie 2 și Laboratorul de cercetare Dermatologie - Spitalul Clinic Colentina București, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie și Imunologie "Cantacuzino", Institutul Național de Hematologie Transfuzională, centrele județene de transfuzie sanguină, structurile medicale din cadrul ministerelor cu rețea sanitară proprie, toți medicii și unitățile sanitare din sistemul public sau privat vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

    ART. 12

    Orice alte dispoziții contrare prevederilor prezentului ordin se abrogă.

    ART. 13

    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

    ART. 14

    Anexele 1 - 6 fac parte integrantă din prezentul ordin.

 

                            Ministrul sănătății,

                  Gheorghe-Eugen Nicolăescu

 

    București, 7 noiembrie 2013.

    Nr. 1.342.

 

    ANEXA 1

 

    Ghid de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală

 

    Denumirea și încadrarea bolii:

    Sifilis - cod CIM: A50 - A53

    Gonoree - cod CIM: A54

    Infecția genitală cu Chlamydia trachomatis - cod CIM: A56

 

    I. SIFILISUL (cod CIM: A50 - A53)

 

    Definiții de caz

    Criterii clinice:

 

    Sifilisul recent (cod CIM: A51.0 - A51.9)

 

    Sifilisul primar

    - una sau mai multe eroziuni/ulcerații, cu baza indurată (șancru dur), cu margini nete și fundul curat, de obicei nedureroase, care apar la locul de inoculare după aproximativ 3 săptămâni (10 - 90 de zile); pot fi situate în zona genitală, perianală, anală, cavitatea bucală sau mucoasa faringiană sau în orice altă zonă extragenitală și se însoțesc de adenopatie regională neinflamatorie.

 

    Sifilisul secundar - orice persoană prezentând cel puțin una din următoarele manifestări clinice produse prin afectare sistemică:

    - erupție generalizată polimorfă (de obicei maculo-papuloasă), afectând trunchiul, palmele și plantele, regiunea genitală (ex. condyloma lata), mucoasele etc.

    - poliadenopatie neinflamatorie generalizată,

    - rareori: alopecie difuză sau "în luminișuri", afectare oculară (uveită anterioară, sclerită, irită, retinită, papilită, nevrită optică etc.), meningită, paralizii de nervi cranieni, hepatită, splenomegalie, periostită, glomerulonefrită etc.

 

    Sifilisul latent recent (< 1 an):

    - orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive),

    - absența manifestărilor clinice de sifilis,

    - istoric de manifestări compatibile cu cele din stadiile sifilisului recent în ultimele 12 luni,

    - seroconversie documentată în ultimele 12 luni,

    - LCR și radiografia cardiopulmonară în limite normale.

 

    Sifilisul tardiv (cod CIM: A52.0+ - A53.0)

 

    Sifilisul latent tardiv (> 1 an):

    - orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

    - absența manifestărilor clinice de sifilis,

    - LCR și radiografia cardiopulmonară în limite normale.

 

    Sifilisul terțiar:

    - orice persoană care întrunește criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

    - clinic - cel puțin una din următoarele manifestări:

        - sifilis terțiar benign (afectare cutanată, osoasă) și visceral (cu excepția sifilisului cardiac și nervos);

        - neurosifilis: meningovascular, parenchimatos (pareză generală progresivă, tabes dorsalis), asimptomatic (anomalii ale LCR).

 

    Criterii de laborator - cel puțin unul din următoarele 4 teste de laborator pozitiv:

    - evidențierea Treponema pallidum, prin tehnica de microscopie în câmp întunecat, în leziunile exudative sau țesuturi; interpretarea rezultatelor pentru examenul ultramicroscopic efectuat din leziunile de la nivelul cavității bucale va avea în vedere diferențierea de treponeme comensale existente în această regiune;

    - evidențierea Treponema pallidum, prin testul de imunofluorescență directă în leziunile exudative;

    - evidențierea Treponemei pallidum în leziunile exudative sau țesuturi, prin testul PCR;

    - detectarea anticorpilor anti-Treponema pallidum folosind unul din testele de screening (VDRL, RPR) confirmat prin cel puțin una din următoarele metode:

        - TPHA, EIA, FTA-abs, imunoblot

        - detectarea anticorpilor treponemici de tip IgM (IgM-ELISA, IgM imunoblot, 19S-IgM-FTA-abs)

 

    Criterii epidemiologice

    Sifilis primar/secundar: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual).

    Sifilis latent recent: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual cu un partener sexual care a avut sifilis primar, secundar sau latent recent) în ultimele 12 luni.

 

    Clasificarea cazului:

    A. caz posibil - nu se aplică;

    B. caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă context epidemiologic;

    C. caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator pentru caz confirmat;

 

    Investigația serologică pentru sifilis se va face și în absența manifestărilor clinice în situațiile prevăzute în Anexa 4 la prezentul ordin.

 

    Statutul de infectat, prezent sau anamnestic, al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie confirmat numai de către medicul dermato-venerolog!

 

    I.1 METODE DE DIAGNOSTIC ȘI INTERPRETARE A TESTELOR SEROLOGICE

 

    Sifilisul primar. Pentru sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de diagnostic de elecție:

    - rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat

    - rezultat negativ:

        - se repetă ultramicroscopia de două ori; rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat;

        - rezultat repetat negativ și pacientul poate fi urmărit clinic și paraclinic în continuare ---> se așteaptă rezultatele serologiei (efectuată în dinamică dacă este cazul);

        - pacienții pentru care ultramicroscopia nu este disponibilă sau cei a căror urmărire clinică/paraclinică în caz de ultramicroscopie negativă nu poate fi asigurată ---> vor fi tratați.

    Examinările serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate deoarece se pozitivează în medie în 1 - 4 săptămâni de la apariția șancrului.

 

    Alte forme de sifilis. Pentru toate celelalte forme de sifilis, diagnosticul prezumtiv clinic trebuie confirmat prin utilizarea a două tipuri de teste serologice: a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) și b) un test treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP). Utilizarea doar a unui test netreponemic este insuficientă pentru diagnosticul pozitiv deoarece, din diverse motive, pot exista reacții fals pozitive ale testelor netreponemice. În situațiile în care nu există posibilitatea efectuării unui test treponemic, rezultatul testului netreponemic poate fi suficient cu condiția ca datele clinice și epidemiologice să fie concordante cu rezultatul testului netreponemic.

 

    Sifilisul latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de sifilis latent este obligatorie efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice și treponemice.

 

    Evoluția serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netreponemice, se corelează de obicei cu activitatea bolii și, ori de câte ori este posibil, este indicat ca înaintea inițierii tratamentului să se obțină un rezultat cantitativ al testelor netreponemice.

    În general, este de așteptat ca după tratament testul netreponemic să devină negativ la majoritatea pacienților; cu toate acestea, la unii pacienți anticorpii pot persista în titru mic pentru perioade foarte lungi de timp, uneori pentru tot restul vieții, și pot determina un rezultat pozitiv persistent al testelor netreponemice, fără ca aceasta să mai semnifice infecție activă și bolnavul să mai necesite tratament. În aceste situații, pentru a considera că răspunsul terapeutic este adecvat este necesară obținerea unei reduceri de patru ori a titrului testului netreponemic, ceea ce echivalează cu o modificate de două diluții (ex.: de la titru 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la 1:8).

    Pentru monitorizarea răspunsului la tratament este recomandabil să se utilizeze secvențial același tip de test netreponemic și, preferabil, același laborator, deoarece rezultatele cantitative obținute prin RPR și VDRL nu sunt direct comparabile. Dacă acest lucru nu este posibil, la interpretarea rezultatului trebuie avut în vedere faptul că valoarea titrului obținut prin reacția RPR este ușor mai mare decât cea obținută prin reacția VDRL.

    Pacienții HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (de ex. titruri neobișnuit de mari, neobișnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru acești pacienți, dacă datele clinice și epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic și serologia este repetat negativă, se poate recurge la alte metode de diagnostic (ex.: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele existente arată că, în cazul majorității pacienților HIV-pozitivi, rezultatele testelor serologice sunt concordante cu situația clinică și pot fi utilizate pentru diagnostic și pentru evaluarea răspunsului la tratament.

    Majoritatea pacienților cu teste treponemice pozitive vor rămâne seropozitivi pentru aceste teste pentru tot restul vieții, independent de tratamentul administrat sau de activitatea bolii. Din acest motiv, precum și din cauză că titrul testelor treponemice se corelează foarte slab cu activitatea bolii, utilizarea testelor treponemice pentru monitorizarea răspunsului la tratament nu este recomandabilă. Cu toate acestea, 15 - 25% dintre pacienții tratați în faza de sifilis primar pot prezenta seroreversii după 2 - 3 ani de la infecție.

 

    Diagnosticul neurosifilisului. Nu există un test unic pentru diagnosticul tuturor cazurilor de neurosifilis. Neurosifilisul poate fi susținut pe baza unei combinații de teste serologice reactive, anomalii ale celularității sau proteinelor lichidului cefalorahidian (LCR) în prezența/absența manifestărilor clinice. În caz de neurosifilis, numărul de leucocite din LCR este mai mare de 5/mm3 și acest indicator poate fi utilizat și pentru aprecierea eficacității tratamentului. Reacția VDRL din LCR este testul serologic standard. Pozitivitatea testului este diagnostică pentru neurosifilis. Sunt cazuri când reacția VDRL poate fi fals negativă, motiv pentru care se recomandă efectuarea și a unei reacții FTA-Abs din LCR. În cazul în care și acest test este negativ se exclude neurosifilisul.

    Puncția lombară este recomandată în caz de simptomatologie neurologică auditivă sau oftalmică, de sifilis tardiv activ sau sifilis tardiv tratat cu alte antibiotice decât penicilina, eșec terapeutic, pacienții cu infecție HIV și sifilis, creșterea de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici.

    Se recomandă ca, dacă statutul de HIV este necunoscut, toți bolnavii de sifilis să fie testați în dinamică pentru infecția cu HIV (având în vedere perioada de fereastră în formarea de anticorpi).

 

    I.2. TRATAMENTUL SIFILISULUI

    Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecție al sifilisului în toate formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină cristalină, procain penicilină), dozajul și durata tratamentului depind de stadiul și de manifestările clinice ale bolii. Trebuie menținută o penicilemie eficientă timp de 7 - 10 zile în sifilisul recent și 21 - 30 zile în sifilisul tardiv.

    Preparatele parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate documentată pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii. Ar trebui ca pacienții cu alergie la penicilină documentată să fie desensibilizați și tratați cu penicilină. Desensibilizarea la penicilină presupune internarea într-un serviciu de specialitate care să dispună de mijloace de tratament adecvat al șocului anafilactic.

    În timpul tratamentului poate apare o reacție acută, febrilă, spontan rezolutivă, însoțită de cefalee, mialgii și exacerbarea erupțiilor cutanate - reacția Jarisch-Herxheimer. Atunci când apare, reacția se produce de obicei în primele 24 ore de la inițierea tratamentului sifilisului, indiferent de medicația folosită. Este mai frecventă în sifilisul recent și de aceea pacienții cu această formă de boală trebuie consiliați despre posibilitatea apariției reacției.

    Poate fi tratată cu antipiretice, dar nu există nicio dovadă că alte intervenții terapeutice (inclusiv începerea tratamentului cu doze mici de penicilină) pot să o prevină. Prednisonul poate aboli episodul febril dar nu ameliorează fenomenele inflamatorii locale. La femeile însărcinate reacția Jarisch-Herxheimer poate induce naștere prematură sau suferință fetală, dar aceste considerente nu trebuie să întârzie sau să determine neînceperea tratamentului.

 

    I.2.1. Tratamentul sifilisului primar și secundar

 

    Tratament recomandat

    Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

    NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G. Datele disponibile demonstrează că utilizarea unor doze adiționale de benzatin penicilină G, amoxicilină sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar și latent recent) nu crește eficacitatea.

 

    Tratament alternativ

    Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 10 - 14 zile.

    Pacienții cu sifilis și cu simptome sugerând afectare neurologică (meningită) sau oftalmică (uveită) trebuie evaluați complet pentru neurosifilis și afectare oculară sifilitică; această evaluare va include examinarea LCR și examenul la lampa cu fantă.

 

    I.2.2. Monitorizare post-terapeutică

    Eșecurile terapeutice pot apărea cu orice schemă de tratament. Evaluarea răspunsului la tratament este adesea dificilă și nu există un criteriu unic absolut pentru aprecierea vindecării sau al eșecului terapeutic. Titrul serologiei poate să scadă mai lent la persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienții trebuie examinați clinic și serologic la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6 luni în al doilea an; evaluarea mai frecventă este recomandabilă doar dacă urmărirea clinico-serologică pe termen îndelungat este incertă. Pacienții cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creștere de 4 ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul inițial sau cu unul din testele ulterioare) sunt reinfectați sau reprezintă un eșec terapeutic. Acești pacienți vor fi tratați numai după ce vor fi testați pentru infecția cu HIV. Dacă reinfecția cu T. pallidum nu este certă, se recomandă și efectuarea unei puncții lombare.

    Pacienții la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni de la începerea tratamentului pentru sifilis primar sau secundar sunt la risc de eșec terapeutic. Acești pacienți trebuie evaluați pentru o posibilă infecție cu HIV. Pacienții HIV pozitiv trebuie urmăriți suplimentar din punct de vedere clinic și serologic. Dacă urmărirea clinico-serologică nu poate fi asigurată, se recomandă repetarea tratamentului. Când se decide repetarea tratamentului, schema terapeutică va cuprinde 3 injecții i.m. a câte 2.400.000 UI benzatin penicilină fiecare, exceptând cazurile când examinarea LCR a indicat modificări de neurosifilis (caz în care se efectuează tratamentul pentru neurosifilis).

 

    I.2.3. Alergia la penicilină

    Pacienții cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile

    sau

    Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile

    sau

    Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.

 

    NB. Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleranță sau de alergie la cicline; schemele CDC și OMS nu mai includ eritromicina ca opțiune terapeutică.

 

    Sarcina. Atunci când este posibil, pacientele gravide alergice la penicilină vor fi desensibilizate și tratate cu penicilină.

 

    I.2.4. Tratamentul sifilisului latent

 

    - Sifilisul latent recent:

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilină G, doză totală 4.800.000 UI, administrată i.m. sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilină, 1.200.000 UI i.m. pe zi, timp de 10 - 14 zile.

 

    NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G.

 

    - Sifilisul latent tardiv:

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilină G, în doză totală de 7.200.000 UI, administrată i.m. sub formă de 3 doze a câte 2.400.000 UI la interval de o săptămână.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

    Toți pacienții cu sifilis tardiv vor fi evaluați clinic pentru o eventuală afectare de sifilis terțiar (aortită, neurosifilis, gome, irită). Pacienții cu sifilis latent necesită examinarea LCR în caz de: eșec terapeutic, infecție cu HIV sau sifilis latent de durată nedeterminată.

 

    I.2.5. Monitorizarea post-terapeutică a sifilisului latent

    Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6 luni în al 2-lea an. Există puține date disponibile în literatură care ghideze evaluarea răspunsului terapeutic la pacienții cu sifilis latent. Pacienții ar trebui evaluați pentru neurosifilis și retratați dacă: a) titrul inițial crește de 4 ori; b) un titru inițial mai mare sau egal cu 1/32 nu se reduce de cel puțin 4 ori (cu 2 diluții) într-un interval de 12 - 24 luni și c) apar semne și simptome atribuibile sifilisului.

 

    I.2.6. Alergia la penicilină

    Pacienții cu sifilis latent alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

    desensibilizare și tratament cu peniciline

    sau

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

    sau

    Azitromicină, 500 mg o dată pe zi timp de 10 zile pentru sifilisul latent recent.

 

    NB. Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleranță sau de alergie la cicline; schemele CDC și OMS nu mai includ eritromicina ca opțiune terapeutică. Datele privind siguranța utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost evidențiate tulpini de T. pallidum rezistente la azitromicină.

 

    I.2.7 Tratamentul sifilisului terțiar (cu excepția neurosifilisului)

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

 

    I.2.8. Alergia la penicilină

    Pacienții cu sifilis terțiar (cu excepția neurosifilisului) alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

    desensibilizare și tratament cu peniciline

    sau

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni

    sau

    Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni.

    Înainte de începerea terapiei se recomandă examinarea LCR. Tratarea cazurilor de sifilis cardiovascular și a gomelor sifilitice se va face în funcție de extensia și severitatea afectării.

 

    I.2.9 Tratamentul neurosifilisului

    Afectarea sistemului nervos central poate apărea în oricare din stadiile de evoluție ale sifilisului. Pacienților care prezintă semne de afectare nervoasă în cadrul sifilisului (ex. simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni și semne/simptome de meningită) li se va examina LCR. Uveita sifilitică sau alte manifestări oculare sunt adesea asociate neurosifilisului; pacienții cu aceste simptome trebuie tratați conform recomandărilor de tratament a neurosifilisului. Tuturor acestor pacienți li se va examina LCR pentru a identifica pe cei cu anomalii ale LCR și care vor fi monitorizați prin examinări LCR repetate pentru a evalua răspunsul la tratament.

 

    Tratament recomandat:

    Penicilină G cristalină, 18 - 24.000.000 UI i.v./zi, administrată fracționat în doze de 3 - 4.000.000 UI la fiecare 4 ore, timp de 10 - 21 zile.

    După terminarea acestei scheme se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

 

    Tratament alternativ:

    Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28 - 30 zile (indicată în caz de alergie la peniciline)

    sau

    Ceftriaxonă 1 - 2 g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10 - 14 zile.

 

    N.B. Se poate recomanda ca tratament alternativ și Procain penicilină, 2.400.000 UI i.m./zi asociată cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10 - 14 zile, dar medicamentul probenecid nu este disponibil momentan în România. După terminarea uneia din aceste scheme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

 

    I.2.10. Monitorizarea post-terapeutică. Dacă la examinarea inițială a LCR se găsește pleiocitoză, examenul LCR va fi repetat bianual până la normalizarea celularității. Examinările repetate ale VDRL din LCR sau ale proteinorahiei pot fi utilizate pentru evaluarea răspunsului la tratament, dar normalizarea acestor 2 parametri este mai lentă și persistența unor rezultate anormale este de mai mică importanță. Dacă celularitatea LCR nu a scăzut după 6 luni sau dacă LCR nu este complet normal după 2 ani, pacienții trebuie retratați.

 

    I.3. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ PENTRU PARTENERII SEXUALI AI PACIENȚILOR CU SIFILIS.

 

    Transmiterea sexuală a T. pallidum se produce numai în situațiile în care există leziuni cutaneo-mucoase de sifilis; aceste manifestări sunt mai rare după primul an de la infecție. Cu toate acestea persoanele care au avut contact sexual cu un pacient cu sifilis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate clinic și serologic având în vedere următoarele recomandări:

    - persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai puțin de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent pot fi infectate chiar dacă sunt seronegative; prin urmare, aceste persoane vor fi tratate profilactic;

    - persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent trebuie tratate dacă rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat și dacă posibilitatea urmăririi clinice și/sau serologice este incertă.

    - pentru motive legate de notificarea partenerilor și pentru tratamentul profilactic al contacților, pacienții cu sifilis de durată neprecizată, dar cu titruri egale sau mai mari de 1:32 ale testelor netreponemice pot fi considerați cazuri de sifilis recent. Însă, în general titrurile serologiei netreponemice nu trebuie folosite pentru a diferenția sifilisul latent de cel tardiv și pentru a lua decizii terapeutice.

    - partenerii sexuali stabili ai pacienților cu sifilis tardiv trebuie evaluați clinic și serologic pentru sifilis și tratați în funcție de rezultatele acestei evaluări.

    Perioadele de timp pentru identificarea partenerilor sexuali sunt: 3 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul primar; 6 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul secundar și 1 an pentru sifilisul latent recent.

 

    I.4. SIFILISUL LA PACIENȚII HIV POZITIVI

 

    Toți pacienții cu sifilis vor fi consiliați să se testeze pentru infecția cu HIV datorită frecvenței mari de asociere a infecției duale și a implicațiilor pe care le are în acordarea îngrjirilor medicale adecvate.

 

    I.4.1. Sifilisul primar și secundar la pacienții HIV-pozitivi

 

    Tratament recomandat: Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 prize a câte 2.400.000 U.I. administrate la interval de o săptămână. Datele disponibile demonstrează că utilizarea unor doze adiționale de amoxicilină sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar și latent recent) nu crește eficacitatea.

    Modificări ale LCR apar frecvent atât la pacienții asimptomatici infectați cu HIV în absența sifilisului cât și la pacienții HIV-negativi cu sifilis primar sau secundar. Semnificația prognostică a prezenței acestor modificări la pacienții HIV-pozitivi care au sifilis primar sau secundar este necunoscută. Majoritatea pacienților HIV-pozitivi răspund adecvat la schema de tratament recomandată, dar cu toate acestea se recomandă efectuarea unei examinări a LCR înainte de începerea tratamentului și modificarea schemei terapeutice în funcție de rezultatul examenului de LCR.

 

    Monitorizarea post-terapeutică

    Se recomandă monitorizarea clinică și serologică a pacienților HIV-pozitivi la interval de 3, 6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament. Pacienții la care tratamentul a eșuat vor fi tratați la fel ca și pacienții HIV-negativ cu eșec terapeutic, adică examinarea LCR și repetarea tratamentului. Examinarea LCR și repetarea tratamentului se recomandă și în cazul în care titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori în interval de 6 - 12 luni. În situația în care examenul LCR este normal, repetarea tratamentului se va efectua cu o doză totală de 7.200.000 UI de benzatin penicilină G (câte 2.400.000 UI im la interval de o săptămână).

 

    I.4.2. Sifilisul latent la pacienții HIV-pozitivi

    Pacienții HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor fi urmăriți și tratați în concordanță cu recomandările de tratament pentru sifilis latent la persoanele HIV-negative.

    Pacienților HIV-pozitivi care au fie sifilis latent tardiv, fie sifilis de latență nedeterminată li se va efectua o examinare a LCR înainte de începerea tratamentului.

 

    Tratament. Pacienții HIV-pozitivi cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durată nedeterminată și examen LCR normal vor fi tratați cu 7.200.000 UI benzatin penicilină G (administrată i.m. sub forma a trei doze săptămânale a câte 2.400.000 UI fiecare).

    Pacienții al căror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vor fi urmăriți și tratați conform schemei aplicabile neurosifilisului.

 

    Monitorizarea post-terapeutică. Pacienții vor fi evaluați clinic și serologic la 3, 6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament. Dacă, în orice moment al acestei perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor netreponemice crește de 4 ori, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în consecință. Dacă titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori între 12 și 24 luni, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în consecință.

 

    I.5. SIFILISUL ÎN SARCINĂ

    Toate femeile gravide vor fi testate serologic pentru sifilis pe parcursul sarcinii și la naștere, conform prevederilor din Anexa 4 la prezentul ordin.

    Toate femeile care au pierdut o sarcină după a 20-a săptămână de gestație vor fi testate și pentru sifilis.

    Toți nou-născuții din mame al căror status serologic pentru sifilis nu a fost determinat pe parcursul sarcinii vor fi testați obligatoriu înainte de externarea din spital.

 

    I.5.1. Tratament recomandat

    Tratamentul sifilisului în sarcină se face după aceleași scheme terapeutice ca și la negravide, conform stadiului bolii.

    Existența de modificări ultrasonografice de sifilis fetal (hepatomegalie, hidrops) indică un risc mai mare de eșec al tratamentului sifilisului fetal și de aceea, în aceste cazuri, schema terapeutică va fi adaptată, iar cazul îngrijit în colaborare cu medicul obstetrician.

    Femeile tratate pentru sifilis în a doua jumătate a sarcinii care dezvoltă o reacție Jarisch-Herxheimer sunt la risc pentru naștere prematură sau suferință fetală și trebuie consiliate să consulte obstetricianul după tratament în situația în care observă contracții uterine sau diminuarea mișcărilor fetale.

 

    I.5.2. Alergia la penicilină

    Pentru sifilisul în sarcină nu există nici o alternativă terapeutică la penicilină a cărei eficiență să fi fost dovedită. Gravidele care au un istoric de alergie la penicilină vor fi desensibilizate și tratate cu penicilină. Desensibilizarea trebuie efectuată în servicii medicale cu paturi care dispun de terapie intensivă. În situațiile în care desensibilizarea nu poate fi efectuată, se pot administra eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avută în vedere eficiența lor îndoielnică în tratarea sifilisului fetal.

    Schemele de tratament alternativ sunt:

    - Sifilisul recent:

    Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori/zi, timp de 15 zile,

    sau

    Ceftriaxonă, 250 - 500 mg i.m/zi, timp de 10 zile (nu se recomandă în caz de antecedente personale de șoc anafilactic la penicilină; datele privind siguranța administrării în sarcină sunt limitate),

    sau

    Azitromicină, 500 mg/zi oral, timp de 10 zile (datele privind siguranța utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost evidențiate tulpini rezistente de T. pallidum).

    - Sifilisul tardiv:

    Eritromicină 500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile

    După naștere și încheierea perioadei de alăptare este luată în considerare oportunitatea retratării mamei cu doxiciclină.

 

    I.6. Sifilisul indus prin transplant de organe solide

    Tratament recomandat:

    Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

    Tratament alternativ:

    Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

 

    I.7. SIFILISUL CONGENITAL ȘI NEONATAL (cod CIM: A50)

 

    Definiția de caz pentru sifilisul congenital

    Criterii clinice - orice copil în vârstă de până la 2 ani care prezintă cel puțin unul din următoarele criterii clinice:

    - hepatosplenomegalie;

    - leziuni cutaneo-mucoase;

    - condyloma lata;

    - rinită persistentă;

    - icter;

    - pseudoparalizie (prin periostită sau osteocondrită);

    - semne de afectare a sistemului nervos central;

    - anemie;

    - sindrom nefrotic;

    - malnutriție.

 

    Criteriile de laborator:

 

    Caz confirmat - cel puțin unul din următoarele criterii:

    - evidențierea Treponemei pallidum prin microscopie în câmp întunecat în cordonul ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

    - evidențierea Treponemei pallidum prin testul de fluorescență directă în cordonul ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

    - evidențierea anticorpilor IgM specifici anti-Treponema pallidum (FTA - abs, EIA),

    - titrul anticorpilor netreponemici (VDRL) de cel puțin 4 ori mai mari în serul copilului decât în serul mamei

și un test netreponemic reactiv (VDRL, RPR) în serul prelevat de la copil.

 

    Caz probabil - cel puțin unul din următoarele teste:

    - VDRL reactiv în LCR la copil,

    - teste treponemice și netreponemice reactive în serul mamei,

 

    Criterii epidemiologice

    Orice copil sub 2 ani care prezintă context epidemiologic de transmitere interumană (transmitere verticală mamă-făt - mamă cu sifilis în timpul sarcinii netratat sau tratat inacdevat).

 

    Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplică;

    B. caz probabil - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplinește criteriile clinice și prezintă cel puțin unul din următoarele criterii:

    - context epidemiologic,

    - criterii de laborator pentru caz probabil.

    C. caz confirmat - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplinește criteriile de laborator pentru caz confirmat.

 

    Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate și confirmate de către o comisie alcătuită din medicul neonatolog, medicul dermato-venerolog coordonator județean (șeful Comisiei) și medicul epidemiolog coordonator județean responsabil cu supravegherea ITS.

 

    I.7.1. Evaluarea și tratamentul nou-născuților

    Nou-născuții care trebuie evaluați. Toți nou-născuții din mame seropozitive pentru sifilis trebuie evaluați printr-un test serologic netreponemic (VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-născutului (efectuarea serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabilă, deoarece în eventualitatea contaminării cu sânge matern, rezultatul poate fi fals-pozitiv). Nu este neapărat necesară efectuarea de teste treponemice (TPHA, FTA-Abs), dar aceste teste pot furniza uneori informații suplimentare.

    Toți nou-născuții din mame cu serologie reactivă pentru sifilis vor fi atent examinați pentru semne de sifilis congenital (hidrops neimunologic, icter, hepatosplenomegalie, rinită, erupții cutanate, pseudoparalizii ale extremităților). Dacă este posibil, se va efectua examenul imunohistopatologic al placentei sau al cordonului ombilical utilizând anticorpi antitreponemici specifici marcați fluorescent sau se va face ultramicroscopia leziunilor sau secrețiilor suspecte (ex.: secreția nazală).

 

    Evaluare. Evaluarea ulterioară a nou-născutului se va face în funcție de următoarele date:

    a) prezența/absența semnelor de sifilis la examenul fizic;

    b) istoricul tratamentului mamei;

    c) stadiul infecției materne în momentul începerii tratamentului;

    d) compararea titrului testelor netreponemice ale mamei (efectuate la naștere) și nou-născutului utilizând același tip de test și, preferabil, același laborator.

 

    Tratament. Indiferent de istoricul matern de infecție cu T. pallidum sau de tratamentul efectuat de mamă, dacă nou-născutul are:

    a) un examen fizic compatibil cu diagnosticul de sifilis congenital;

    b) un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare comparativ cu titru matern sau

    c) un examen ultramicroscopic pozitiv,

evaluarea va include și următoarele examinări:

    - examenul LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie;

    - hemograma completă;

    - alte teste în funcție de datele clinice (radiografii ale oaselor lungi, radiografii toracice, teste funcționale hepatice, ultrasonografie craniană, examen oftalmologic, examen ORL) etc.

 

    Tratamentul recomandat pentru această categorie de nou-născuți este:

    Penicilina G cristalină, 100.000 - 150.000 UI/kg/zi, administrată sub forma a 50.000 UI/kg/doză, i.v. la fiecare 12 ore în primele 7 zile de viață și la fiecare 8 ore după aceea pentru un total de 10 - 14 zile,

    sau

    Procain penicilină G, 50.000 UI/kg/doză i.m. zilnic, în doză unică, timp de 10 - 14 zile.

    Dacă tratamentul este întrerupt pentru o perioadă mai mare de o zi, atunci întreaga schemă trebuie reluată de la început. Ori de câte ori este posibil, schema de mai sus, care utilizează un regim cu penicilină timp de 10 - 14 zile, este cea recomandabilă. În situația folosirii altui antibiotic decât penicilina este necesară o monitorizare serologică riguroasă pentru a evalua răspunsul la tratament.

    În toate celelalte situații, la evaluarea și tratarea nou-născutului trebuie avute în vedere istoricul matern de infecție cu T. palidum și tratamentul efectuat pentru sifilis. Pentru nou-născuții care au un examen fizic normal și un titru al testelor serologice netrepomenice cu o valoare de </= 4 ori comparativ cu titrul matern, evaluarea se va face în funcție de istoricul tratamentului matern și de stadiul infecției:

    - Nou-născutului trebuie să i se administreze schema de tratament de mai jos în situațiile în care:

    a) mama nu a fost tratată, tratamentul nu poate fi dovedit, s-a folosit o schemă de tratament fără penicilină sau tratamentul a fost administrat cu </= 4 săptămâni înainte de naștere;

    b) răspunsul favorabil la tratarea cazurilor de sifilis recent nu poate fi autentificat deoarece titrul testelor netrepomenice nu s-a redus de 4 ori sau

    c) se suspectează o recidivă sau o reinfecție deoarece titrul testelor netrepomenice a crescut de 4 ori.

    1. Penicilină G sau procain penicilină G timp de 10 - 14 zile. Nu mai este necesară o evaluare completă dacă a fost posibilă efectuarea unui tratament parenteral timp de minimum 10 zile. Cu toate acestea, o asemenea evaluare ar putea fi utilă; de exemplu, o puncție lombară poate documenta existența unor anomalii ale LCR care ar impune o urmărire la intervale de timp mai mici. Rezultatele LCR obținute în perioada neonatală sunt dificil de interpretat; valorile normale variază cu vârsta gestațională și sunt mai mari la copii prematuri. Chiar la nou-născuții normali se pot înregistra valori crescute de până la 25 leucocite/mm3 și/sau proteine de până la 150 mg/dL; unii experți însă recomandă ca limită superioară a normalului valori mai mici (ex: 5 leucocite/mm3 și proteine 40 mg/dL). În cadrul evaluării trebuie excluse alte cauze care ar putea determina creșteri ale celularității și/sau proteinorahiei.

    2. Benzatin penicilină G, 50.000 UI/kg (doză unică i.m.), dacă evaluarea nou-născutului (examen LCR, radiografii de oase lungi, hemogramă completă, inclusiv număr trombocite) este normală și dacă urmărirea ulterioară poate fi asigurată cu certitudine.

    Dacă oricare din elementele evaluării nou-născutului este anormal sau nu a fost efectuat sau dacă examinarea LCR este neinterpretabilă datorită contaminării secundare cu sânge, se va administra penicilină cristalină timp de 10 - 14 zile (conform paragrafului precedent). Dacă testul netreponemic al nou-născutului este negativ și dacă probabilitatea de infecție este mică, unii experți recomandă direct, fără evaluare, administrarea de benzatin penicilină în doză unică i.m., 50.000 UI/kg, după care copilul va fi monitorizat îndeaproape.

    - Evaluarea nu este necesară dacă tratamentul mamei:

    a) a fost efectuat în timpul sarcinii, adecvat stadiului infecției și cu cel puțin 4 săptămâni înainte de naștere;

    b) a fost administrat pentru sifilis recent și titrul testelor netreponemice s-a redus de 4 ori;

    c) a fost efectuat pentru infecție latentă tardivă, titrul testelor netreponemice a rămas stabil și la valoare mică și nu există dovezi de reinfecție maternă sau de recidivă.

    Se va administra benzatin penicilină G în doză unică de 50.000 UI/kg, i.m. dacă testele serologice netreponemice ale nou-născutului sunt negative, nu este necesară efectuarea nici unui tratament.

    - Evaluarea și tratamentul nu sunt necesare dacă tratamentul mamei a fost efectuat înaintea sarcinii, după care mama a fost evaluată de mai multe ori și titrul testelor netreponemice a rămas la o valoare mică și stabilă înainte de sarcină (VDRL </= 1:2; RPR </= 1:4). Unii experți recomandă chiar și în aceste cazuri administrarea unei doze unice i.m. de 50.000 UI/kg benzatin penicilină G, în special dacă urmărirea ulterioară este incertă.

    În cazul copiilor cu serologie reactivă pentru sifilis după perioada neonatală (adică peste o lună de viață) trebuie revăzute documentele medicale și refăcută serologia maternă pentru a stabili dacă copilul are sifilis congenital sau dobândit. Dacă este posibil să aibă sifilis congenital, copilul trebuie evaluat complet (examinare LCR pentru celularitate, proteine și VDRL; LCR anormal include VDRL reactiv, > 5 leucocite/mm3, și/sau proteine > 40 mg/dl; examinare oculară și alte teste cum ar fi radiografia oaselor lungi, HLG, numărătoarea de trombocite și acuitate auditivă).

    Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu penicilină G cristalină, 200.000 - 300.000 UI/kg/zi i.v. (administrată fracționat la 4 - 6 ore, 50.000 UI/kg) timp de 10 zile.

 

    I.7.2. Urmărirea pacienților. Toți copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la naștere) trebuie urmăriți clinic și serologic (teste netreponemice) timp de 2 - 3 luni, până la negativarea testelor sau până ce titrul a scăzut de 4 ori.

    Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni și testele trebuie să se negativeze până la vârsta de 6 luni. Același rezultat va fi obținut și dacă copilul a fost infectat dar tratat corect. Răspunsul serologic după tratament în cazul copiilor tratați după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6 - 12 luni copilul trebuie evaluat, inclusiv LCR, și tratat cu o cură de 10 - 14 zile de penicilină G parenteral.

    Testele treponemice nu trebuie folosite pentru evaluarea răspunsului terapeutic deoarece în cazul copiilor infectați pot rămâne pozitive în ciuda tratamentului eficace.

    Anticorpii materni treponemici transferați pasiv pot fi prezenți la copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după vârsta de 18 luni este diagnostic pentru sifilis congenital. Dacă testul netreponemic este nereactiv la această vârstă nu mai sunt necesare evaluarea și nici tratamentul. Dacă testul netreponemic este reactiv la 18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat și tratat pentru sifilis congenital.

    Copiilor al căror LCR este anormal trebuie să li se facă puncție lombară la fiecare 6 luni până când rezultatele acestei investigații se normalizează. Un VDRL reactiv din LCR sau indici anormali ai LCR care nu pot fi atribuiți altor afecțiuni impun tratament pentru un posibil neurosifilis.

    Modalitatea cea mai eficace de prevenire a sifilisului congenital este identificarea și tratarea sifilisului la gravide, cât mai precoce în timpul sarcinii și cu ocazia nașterii. În cazul gravidelor cu sifilis, pentru a putea documenta eventualele reinfecții în timpul sarcinii, este importantă obținerea de date clinice și serologice referitoare la partenerii sexuali.

 

    II. GONOREEA (cod CIM: A54)

 

    Definiții de caz

 

    Criterii clinice: cel puțin una din următoarele manifestări:

    - la bărbați:

        - uretrită: secreție uretrală și senzația de arsură la micțiune;

        - epididimită acută/orhiepididimită la bărbații în vârstă de până la 40 de ani.

    - la femei:

        - cervicită: secreție endocervicală mucopurulentă, sângerarea colului uterin la atingere;

        - salpingită acută;

        - sindrom inflamator pelvin;

        - rectită (proctită) cu secreții anale și dureri perianale;

        - faringită;

        - infecție diseminată cu febră, erupții cutanate peteșiale sau pustuloase, artralgii asimetrice, artrită septică, tenosinovită; extrem de rar meningită sau endocardită;

        - conjunctivită purulentă la nou-născut sau adult.

 

    Criterii de laborator - evidențierea Neisseria gonorrhoeae prin cel puțin una din următoarele metode:

    - izolarea Neisseria gonorrhoeae din secreții; cultura permite și testarea rezistenței la antibiotice;

    - detectarea Neisseria gonorrhoeae în secreții prin teste de amplificare a acizilor nucleici;

    - evidențierea Neisseria gonorrhoeae în secreții printr-un test diferit de testele de amplificare a acizilor nucleici;

    - identificarea Neisseria gonorrhoeae în secreția uretrală (la bărbați) prin microscopie directă.

 

    Criterii epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

 

    Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplică.

    B. caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă context epidemiologic.

    C. caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator.

    Pentru supravegherea rezistenței la antibiotice se recomandă efectuarea antibiogramei la cel puțin 10% din tulpinile izolate de la cazurile diagnosticate. Datorită faptului că o proporție importantă dintre gonococii izolați sunt rezistenți la peniciline și tetracicline, acestea nu mai pot fi recomandate pentru tratamentul gonoreei.

    Deoarece asocierea gonoreei cu infecția genitală cu C. trachomatis este frecventă (infecție duală gonococ-Chlamydia), se recomandă asocierea tratamentului anti-chlamydian la toți pacienții cu gonoree. Fac excepție cazurile în care infecția cu C. trachomatis este exclusă prin teste fiabile de laborator.

 

    II.1. Infecțiile gonococice necomplicate (uretrită, cervicită, rectită)

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 500 mg i.m. în doză unică

    sau

    Cefiximă, 400 mg oral în doză unică

plus tratament pentru C. trachomatis (pentru creșterea eficienței tratamentului împotriva Neisseria gonorrhoeae se recomandă tratamentul cu azitromicină, 1 g p.o., în doză unică).

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 mg i.m. în doză unică dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.

 

    Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcție de prevalența gonococilor rezistenți:

    Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică,

    sau

    Ofloxacină, 400 mg oral în doză unică,

    sau

    Kanamicină, 2 g i.m. în doză unică,

    sau

    Cotrimoxazol, 480 mg, 10 tb oral în doză unică zilnică, 3 zile

plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    Notă. Fluorchinolonele sunt contraindicate în sarcină, la femeile care alăptează, copii și adolescenți.

    Deoarece există variații ale acțiunii antigonococice ale diferitelor fluorchinolone este importantă folosirea numai a celor active.

    Kanamicina și cotrimoxazolul trebuie folosite numai în zonele în care ratele de rezistență in vitro sunt scăzute și monitorizate la intervale regulate. În plus, trebuie să fie disponibilă o a doua opțiune de tratament cu medicamentele menționate la "scheme terapeutice recomandate".

 

    II.2. Infecția faringiană

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 500 mg i.m., în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcție de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

    Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică,

    sau

    Azitromicină, 2 g oral în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    II.3. Orhiepididimita gonococică

 

    Scheme terapeutice recomandate în funcție de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

    Ceftriaxonă, 500 mg i.m., în doză unică

    sau

    Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică, plus doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

 

    II.4. Infecția diseminată

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 1 g i.m. sau i.v., o dată pe zi, 7 zile,

    sau

    Cefotaxim 1g i.v. la 8 ore.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 g i.m., de 2 ori pe zi, 7 zile, dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.

 

    Regimurile terapeutice cu ceftriaxonă și cefotaxim se pot menține 24 - 48 de ore după ameliorarea simptomatologiei și continuate cu cefixim 400 mg oral de 2 ori pe zi, până la finalizarea cel puțin a unei săptămâni de tratament antimicrobian.

    Pentru meningita gonococică și pentru endocardită sunt valabile aceleași doze, dar în endocardită durata tratamentului este de 4 săptămâni, iar în meningită de 10 - 14 zile.

 

    Infecția diseminată și abcese ale scalpului la nou-născuți

    Sepsisul, artrita și meningita sunt complicații rare ale infecției gonococice neonatale. infecția gonococică localizată la nivelul scalpului poate fi rezultatul monitorizării fetale prin intermediul electrozilor amplasați la acest nivel. Depistarea infecției gonococice la nou-născuții cu sepsis, artrită, meningită și abcese ale scalpului necesită efectuarea culturilor din LCR și sânge.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă 25 - 50 mg/kg/zi, i.v. sau i.m., până la maximum 125 mg, o dată pe zi, 7 zile, iar în meningită 10 - 14 zile sau Cefotaxim 25 mg/kg i.v. sau i.m., la 12 ore, 7 zile, iar în meningită 10 - 14 zile.

 

    II.5. Oftalmia gonococică

    Este o afecțiune severă care necesită atât tratament sistemic, cât și tratament local constând din spălături cu soluție salină sau cu alte soluții eficace. Spălăturile sunt cu atât mai importante atunci când medicamentele din schemele terapeutice recomandate nu sunt disponibile. Este esențială păstrarea igienei de către personalul care îngrijește bolnavii.

 

    A. Conjunctivita gonococică a adultului

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 500 mg i.m. în doză unică plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 2 g i.m. în doză unică, dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

 

    Scheme terapeutice alternative (dacă medicamentele recomandate nu sunt disponibile și dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):

    Ciprofloxacin, 500 mg oral în doză unică,

    sau

    Kanamicină, 2 g i.m. în doză unică

plus tratament pentru C. trachomatis.

    Pacienții trebuie revăzuți după 48 de ore.

 

    B. Conjunctivita gonococică neonatală (ophthalmia neonatorum)

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 50 mg/kg i.m. sau i.v. în doză unică, până la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă și dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):

    Kanamicină, 25 mg/kg i.m. în doză unică, maximum 75 mg

    plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 25 mg/kg i.m în doză unică, maximum 75 mg dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

 

    Profilaxia oftalmiei neonatale

    Folosirea la timp a profilaxiei ar trebui să prevină oftalmia gonococică neonatală. Imediat după naștere ochiul nou-născutului trebuie curățat atent, iar ca măsură profilactică este recomandată aplicarea la nivelul ochiului a unei soluții de nitrat de argint 1% sau a unui unguent cu tetraciclină 1% sau cu eritromicină 2%.

    Această profilaxie oculară conferă însă o protecție slabă împotriva conjunctivitei cu C. trachomatis.

 

    Nou-născuții din mame cu infecție gonococică trebuie să primească tratament suplimentar după cum urmează:

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Ceftriaxonă, 50 mg/kg i.m. în doză unică până la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

 

    Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă): Kanamicină, 25 mg/kg i.m. în doză până la maximum 75 mg plus tratament pentru C. trachomatis

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Spectinomicină, 25 mg/kg i.m., doză unică până la maximum 75 mg, dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

 

    III. INFECȚIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS (cod CIM: A55 - A56)

 

    III.1. INFECȚIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS SEROTIPURILE D-K (ALTELE DECÂT LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ - cod CIM: A56)

 

    Infecțiile urogenitale cu C. trachomatis serotipurile D-K reprezintă cea mai frecventă infecție de etiologie bacteriană transmisă pe cale sexuală atât la bărbați cât și la femei în țările europene. infecțiile asimptomatice sunt frecvente mai ales la femei și pot trece adesea neobservate, determinând infectarea partenerilor și posibile sechele.

 

    Definițiile de caz

    Criteriile clinice - orice persoană care prezintă cel puțin una din următoarele manifestări clinice:

    - uretrită,

    - epididimită,

    - salpingită acută,

    - endometrită acută,

    - cervicită,

    - proctită.

    Pentru nou-născuți - cel puțin una din următoarele afecțiuni:

    - conjunctivită,

    - pneumonie.

    Criteriile de laborator - evidențierea C. trachomatis prin cel puțin una din următoarele metode:

    - izolarea prin cultură a C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului anogenital sau al conjunctivei. Când se utilizează probe recoltate din cervix sau uretră, metoda are o sensibilitate cu fluctuații mari (40 - 85%). Are avantajul de a fi foarte specific și dezavantajul că necesită experiență. În plus, este adecvată examinării unui număr limitat de probe recoltate invaziv (din uretră, cervix).

    - evidențierea C. trachomatis în secreții prin testul de imunofluorescență directă. Are o sensibilitate de 50 - 90%, variabilă în funcție de numărul de corpusculi elementari din proba prelevată. Este adecvată atât pentru probele recoltate invaziv cât și pentru cele recoltate neinvaziv (ex: urină). Are dezavantajul că este laborioasă și de aceea nu este potrivită examinării unui număr mare de probe.

    - evidențierea C. trachomatis în secreții prin teste ELISA (EIA). Au o sensibilitate de 20 - 85% în funcție de tipul de test utilizat. Permit testarea unui mare număr de probe cu un cost mic. Sunt rapide și automatizabile. Dezavantaje: au specificitate mare numai dacă rezultatele pozitive sunt confirmate cu o altă metodă și pot fi efectuate numai pe probe recoltate invaziv (uretră, cervix).

    - detectarea C. trachomatis în secreții prin teste de amplificare a acizilor nucleici. Reacțiile de amplificare genică (PCR, LCR) au o sensibilitate de 70 - 95% și specificitate foarte mare (97 - 99%). Permit testarea unui mare număr de probe, recoltate atât invaziv cât și neinvaziv (urină), iar unele permit și diagnosticul concomitent al infecției gonococice. Au dezavantajul că sunt scumpe și probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea.

    Pentru stabilirea stadiului de evoluție a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG).

    Criteriile epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

 

    Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplică;

    B. caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă context epidemiologic;

    C. caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator.

 

    Indicații de efectuare a testelor de laborator pentru diagnosticul C. trachomatis:

    - simptome de infecție a tractului genital inferior produsă de C. trachomatis;

    - conjunctivită produsă de C. trachomatis;

    - complicații ale infecției cu C. trachomatis (ex: boală inflamatorie pelvină, infertilitate tubară, orhiepididimită, conjunctivită);

    - screening-ul persoanelor cu parteneri sexuali noi sau cu parteneri multipli care nu utilizează deloc sau nu utilizează consecvent prezervativul;

    - screening-ul femeilor în timpul sarcinii;

    - excluderea infecției cu C. trachomatis înaintea unor intervenții medicale (ex: întreruperea de sarcină, montarea unui sterilet, inseminarea artificială etc.).

    Pentru stabilirea stadiului de evoluție a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG); acestea sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infecțiilor genitale.

 

    III.1.1. Infecții uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate.

 

    Scheme de tratament recomandate pentru adulți, adolescenți și copii > 45 Kg:

    Azitromicină, 1 g oral în doză unică,

    sau

    Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

 

    Scheme terapeutice alternative (echivalente):

    Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile,

    sau

    Ofloxacină, 300 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile,

    sau

    Levofloxacină, 500 mg oral o dată pe zi, 7 zile

    sau

    Claritromicină, 250 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

 

    Notă. Ciclinele și fluorochinolonele sunt contraindicate în sarcină, lactație și la copii; fluorochinolonele sunt contraindicate în plus și la adolescenți.

    Există dovezi care atestă că extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu ameliorează rata vindecărilor în infecția chlamydiană necomplicată.

    Se recomandă evitarea contactului sexual timp de 7 zile și până când sunt tratați toți partenerii sexuali.

 

    Monitorizarea post-terapeutică. Complianța cu schema terapeutică de 7 zile este foarte importantă. Deocamdată nu a fost observată rezistența C. trachomatis la schemele terapeutice recomandate.

 

    Scheme terapeutice recomandate pentru copiii < 45 kg:

    Eritromicină, 50 mg/kg/zi, divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

 

    III.1.2. Infecția chlamydiană în sarcină

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Azitromicină, 1 g oral, în doză unică.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Amoxicilină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile,

    sau

    Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.

 

    Nota 1. Doxicilina (și alte tetracicline) și chinolonele sunt contraindicate în sarcină. Nu a fost stabilită siguranța și eficacitatea folosirii azitromicinei la gravide și la femeile care alăptează. Datorită hepatotoxicității, eritromicina estolat este contraindicată în sarcină.

    Nota 2. Ghidurile internaționale recomandă și tratament alternativ cu Josamicină, 750 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, dar Josamicina nu este disponibilă în România.

 

    III.1.3. Conjunctivita chlamydiană neonatală

    Toate cazurile de conjunctivită la nou-născuți trebuie tratate atât pentru N. gonorrhoeae (vezi tratamentul oftalmiei gonococice) cât și pentru C. trachomatis, aceste două infecții putând fi asociate).

    Diagnosticul de certitudine de infecție cu C. trachomatis confirmă necesitatea tratării nu numai a nou-născutului, ci și a mamei și a partenerului/partenerilor sexuali ai acesteia.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Eritromicină, 50 mg/kg/zi oral divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Cotrimoxazol, 240 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile.

    Nu există dovezi că asocierea unui tratament topic ar aduce un beneficiu suplimentar.

    Dacă, după terminarea tratamentului, conjunctivita cu incluzii recidivează, trebuie reluat tratamentul cu eritromicină timp de 14 zile.

 

    III.1.4. Pneumonia infantilă

    Tratamentul recomandat este cu eritromicină sirop, 50 mg/kg/zi, timp de 14 zile. Dacă acesta nu este disponibil poate fi folosit cotrimoxazol, 240 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 3 săptămâni. Durata optimă a tratamentului nu a fost stabilită.

 

    III.2. LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ (cod CIM: A55)

 

    Este produsă de C. trachomatis serotipurile L1, L2, L3. Recomandările pentru tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile experților, deoarece pentru această afecțiune nu există rezultate publicate a unor studii controlate.

 

    Definițiile de caz

 

    Criteriile clinice:

    - uretrită,

    - ulcerație genitală,

    - limfadenoapatie inghinală,

    - cervicită,

    - proctită.

 

    Criteriile de laborator - cel puțin una din următoarele metode:

    - izolarea C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului ano-genital sau al conjunctivei;

    - detectarea C. trachomatis în secreții prin teste de amplificare a acizilor nucleici și identificarea serotipului/genotipului L1, L2 sau L3.

 

    Criterii epidemiologice:

    Context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

 

    Clasificarea cazurilor:

    A. caz posibil - nu se aplică;

    B. caz probabil - orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și prezintă context epidemiologic;

    C. caz confirmat - orice persoană care îndeplinește criteriile de laborator.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 21 zile.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

    sau

    Tetraciclină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

    sau

    Azitromicină, 1 g oral o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.

 

    Notă. Tetraciclinele sunt contraindicate în sarcină.

    Ganglionii fluctuenți trebuie aspirați prin pielea sănătoasă. Incizia și drenarea lor sau excizia pot întârzia vindecarea. Unii pacienți cu boală avansată pot avea nevoie de tratament pentru o durată mai mare de 14 zile. Pentru tratamentul sechelelor, cum ar fi stricturile și/sau fistulele, poate fi necesară intervenția chirurgicală.

 

    IV. ȘANCRUL MOALE (cod CIM: A57)

 

    Agentul etiologic al șancrului moale este Haemophilus ducreyi. infecția este sugerată de asocierea unui ulcer genital dureros cu adenopatie inghinală supurativă. Diagnosticul probabil este susținut de prezența tuturor criteriilor de mai jos: 1) pacientul prezintă unul sau mai multe ulcere genitale dureroase; 2) ultramicroscopie negativă pentru Treponema pallidum efectuată din exudatul ulcerului sau serologie negativă pentru sifilis efectuată la cel puțin 7 zile de la debutul ulcerelor; 3) manifestările clinice - aspectul ulcerului genital și, dacă este prezentă, limfadenopatia regională sunt caracteristice șancrului moale; 4) test negativ din exudatul ulcerului, pentru virusul herpetic. Diagnosticul de certitudine necesită identificarea H. ducreyi în cultură.

    Datorită răspândirii globale, în toate ariile geografice, a tulpinilor rezistente, tetraciclinele și penicilinele nu mai fac parte dintre medicamentele recomandate pentru tratamentul șancrului moale. În prezent sunt preferate regimurile terapeutice cele care utilizează medicamente în doza unică.

 

    Tratament recomandat:

    Ciprofloxacină, 500 mg oral, de 2 ori/zi, timp de 3 zile

    sau

    Eritromicină bază, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de 7 zile

    sau

    Azitromicină, 1 g oral, doză unică

    sau

    Ceftriaxonă, 250 mg i.m., doză unică.

 

    Tratamentul local al leziunilor. Nu este necesar un tratament local special. Leziunile ulcerate trebuie menținute curate, iar ganglionii fluctuenți trebuie aspirați printr-o zonă de tegument intact. Incizarea și drenajul ganglionilor pot întârzia vindecarea și nu sunt recomandate.

 

    Monitorizarea post-terapeutică. Toți pacienții trebuie monitorizați până la obținerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

    La toți pacienții cu infecție HIV tratamentul pare a fi mai puțin eficace, dar aceasta s-ar putea datora și co-infecțiilor cu herpes simplex sau sifilisului. Întrucât șancrul moale și infecția HIV sunt strâns asociate și probabilitatea înregistrării unui eșec terapeutic este în creștere, pacienții cu aceste două afecțiuni trebuie monitorizați săptămânal până la obținerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

 

    V. GRANULOMUL INGHINAL (cod CIM: A58)

 

    Granulomul inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativă - Klebsiella granulomatis (denumită anterior Calymmatobacterium granulomatis). Afecțiunea se prezintă sub forma unor leziuni ulcerative, nedureroase, care se extind progresiv, neînsoțite de adenopatie regională. Leziunile sunt foarte vascularizate și sângerează cu ușurință la contact. Manifestările clinice pot include și variante hipertrofice, necrotice sau sclerotice. Infectarea extragenitală este posibilă prin diseminarea infecției în pelvis, organe intraabdominale, oase și gură.

    Tratamentul trebuie continuat până la epitelizarea completă a tuturor leziunilor.

 

    Tratament recomandat:

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de minimum 21 zile.

 

    Tratament alternativ:

    Azitromicină, 1 g oral o dată pe săptămână, timp de minimum 21 zile

    sau

    Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de minimum 21 zile,

    sau

    Ciprofloxacin 750 mg oral de 2 ori pe zi, minim 3 săptămâni

    sau

    Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazole), 480 mg, 2 cp oral, de 2 ori/zi, timp de minimum 21 zile.

 

    Notă. Sarcina este o contraindicație relativă pentru utilizarea sulfonamidelor. Femeile însărcinate și cele care alăptează, trebuie tratate cu eritromicină, o atenție deosebită fiind necesară la administrarea parenterală a aminoglicozidelor. Doxiciclina și ciprofloxacina sunt contraindicate în sarcină.

    Pentru pacienții HIV-pozitivi este recomandabilă asocierea unui aminoglicozid pe cale parenterală (ex: gentamicină).

 

    Monitorizare post-terapeutică. Pacienții trebuie monitorizați clinic până la dispariția semnelor și simptomelor.

 

    VI. HERPESUL GENITAL (cod CIM: A60)

 

    Herpesul genital reprezintă o infecție virală cronică produsă de virusul Herpes simplex (VHS) tip 1 sau 2. Afecțiunea se prezintă clinic sub forma unor leziuni multiple, dureroase, veziculare sau ulcerative, dispuse caracteristic "în buchet". Leziunile sunt acompaniate de durere, prurit, adenopatie inghinală fluctuentă, disurie și secreții vaginale și uretrale.

    Deși nu există un tratament care să conducă la vindecarea herpesului genital, tratamentul sistemic cu aciclovir (sau cu analogii săi) inițiat cât mai precoce după debutul simptomelor poate modifica evoluția bolii. Tratamentul topic cu aciclovir produce doar o scurtare minimă a duratei episoadelor simptomatice și nu este recomandabil.

 

    VI.1. Primul episod clinic

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Famciclovir, 250 mg de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

    sau

    Valaciclovir, 1 g de 2 ori pe zi, 7 - 10 zile.

    Tratamentul poate reduce formarea de noi leziuni, durata durerii, timpul necesar vindecării și contagiozitatea. Totuși, nu pare să influențeze evoluția naturală a recurențelor.

 

    VI.2. Recidivele

    Majoritatea pacienților care au avut un prim episod de herpes genital cu VHS-2 vor avea recurențe ale manifestărilor genitale.

    Tratamentul antiviral episodic sau supresiv va scurta durata leziunilor genitale. Deoarece numeroși pacienți pot beneficia de terapia antivirală este necesară discutarea opțiunilor terapeutice pentru fiecare pacient în parte.

 

    Tratamentul episodic. Atunci când tratamentul este inițiat în perioada prodromală sau la o zi de la debutul leziunilor, numeroși pacienți cu herpes genital recurent vor beneficia de terapia episodică.

    Dacă este aleasă terapia episodică a recurențelor, pacientul trebuie să aibă o prescripție de medicament antiviral, astfel încât tratamentul să poată fi inițiat la apariția prodroamelor sau a primelor leziuni genitale.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Aciclovir, 800 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Famciclovir, 125 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

    sau

    Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi, 3 zile,

    sau

    Valaciclovir, 1000 mg oral, o dată pe zi, 5 zile.

 

    VI.3. Tratamentul antiviral supresiv

    Tratamentul supresiv zilnic reduce frecvența herpesului genital cu 75% în rândul pacienților cu recurențe frecvente (6 recurențe/an). Siguranța și eficacitatea tratamentului zilnic cu aciclovir a fost evaluată pe o durată de 6 ani, iar a celui cu valaciclovir sau famciclovir pe o durată de 1 an. Nu există o legătură între tratamentul supresiv cu aciclovir și apariția rezistenței semnificative la aciclovir la pacienții imunocompetenți.

    Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu înlătură complet, eliminarea virală asimptomatică. Nu se știe deocamdată măsura în care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Aciclovir, 400 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Famciclovir, 250 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi,

    sau

    Valaciclovir, 1000 mg oral, o dată pe zi.

 

    NB. Unii experți recomandă oprirea tratamentului cu aciclovir după un an de administrare continuă pentru a reevalua rata recurențelor. Doza minimă în administrare continuă care are efect supresiv asupra recurențelor poate fi determinată numai empiric pentru fiecare caz individual în parte. Administrarea a 1000 mg valaciclovir în doză unică zilnică pare a fi mai puțin eficientă decât administrarea a 500 mg de 2 ori/zi.

 

    VI.4. Tratamentul în circumstanțe speciale

 

    VI.4.1. Tratamentul formelor severe de herpes:

    Aciclovir, 5 - 10 mg/kg i.v. la 8 ore, 5 - 10 zile sau până la obținerea remisiunii.

 

    VI.4.2 Herpesul și infecția HIV

    La persoanele cu deficiențe ale sistemului imun pot apărea ulcerații cutaneo-mucoase persistente și/sau severe, frecvent pe zone întinse din regiunea perianală, scrotală sau peniană. Aceste leziuni pot fi dureroase și atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al erupției herpetice poate fi modificat.

    Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele cu infecție HIV răspund la tratamentul cu aciclovir, dar cu o doză mai mare, administrată pentru o perioadă mai lungă decât durata standard recomandată în funcție de forma clinică.

    În unele cazuri pot apărea tulpini virale mutante care au un deficit de timidin kinază, ceea ce face ca tratamentul standard să fie ineficient. Aceste cazuri vor fi tratate în colaborare cu medicul infecționist utilizând foscarnet, ganciclovir sau trifluridină.

 

    VI.4.3. Herpesul în sarcină

    Primul episod de herpes genital se tratează cu aciclovir oral.

    Nașterea pe cale vaginală la femeile care fac primul episod de herpes genital cu puțin timp înaintea nașterii prezintă un risc crescut de apariție a herpesului neonatal la copil. În schimb, copii născuți din mame cu herpes recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scăzut de a face boala.

    Culturile genitale pentru herpes efectuate în fazele avansate ale sarcinii sunt slabi predictori ai eliminării virale în timpul nașterii.

    Decizia de cezariană la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia după o anamneză atentă și după examinarea clinică, urmată de evaluarea raportului beneficiu/risc.

 

    VI.4.4. Tratamentul nou-născuților

    Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 21 zile pentru herpesul diseminat și pentru cel cu afectare a sistemului nervos

    sau

    Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 14 zile pentru herpesul limitat la nivelul pielii și al mucoaselor.

 

    VII. CONDILOAMELE ACUMINATE (cod CIM A63.0)

 

    Condiloamele acuminate (vegetații veneriene, negi genitali) sunt leziuni nedureroase situate la nivelul regiunilor genitale, perigenitale și perianale masculine și feminine produse de papiloma virusurile umane (HPV - Human papillomaviruses) - agenți patogeni transmiși frecvent pe cale sexuală. Nu determină complicații severe cu excepția situației în care generează obstrucție mecanică.

    Îndepărtarea leziunilor nu înseamnă vindecarea infecției. Nu există nici un tratament complet satisfăcător. În majoritatea situațiilor, pentru tratarea condiloamelor genitale externe și perianale, se folosesc podofilina (sau podofilotoxina) sau acidul tricloracetic (TCA). Mulți medici preferă crioterapia cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosonde atunci când acestea sunt disponibile. Crioterapia este non-toxică, nu necesită anestezie și nu produce cicatrice.

    Partenerii sexuali trebuie și ei examinați pentru depistarea condiloamelor acuminate. pacienții cu condiloame anogenitale trebuie informați că sunt contagioși pentru partenerii lor sexuali. Pentru a reduce transmiterea bolii se recomandă utilizarea prezervativelor.

    Anumite tipuri de HPV (16, 18, 31, 33 etc.) pot fi implicate în unele carcinoame anogenitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu condiloame acuminate se recomandă examenul ginecologic și efectuarea periodică de frotiuri cervicale pentru examenul Papanicolau.

    Tratamentele disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt fie autoaplicabile (ex: podofilotoxină) - ceea ce reduce frecvența vizitelor la medic, fie administrate de către medic.

 

    Scheme terapeutice recomandate

    a. Chimice

    - autoadministrate:

        - Podofilotoxină soluție 0,5% sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile (consecutiv sau alternativ) pe săptămână, cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul total de podofilotoxină nu trebuie să depășească 0,5 ml/zi. Siguranța folosirii podofilotoxinei în sarcină nu a fost stabilită;

        - Imiquimod cremă 5%, aplicat la culcare, de 3 ori/săptămână, 16 săptămâni.

    - administrate de către medic:

        - Podofilină 1 - 25%, aplicată strict pe leziuni, cu evitarea țesutului normal. Organele genitale externe și condiloamele perianale trebuie spălate atent la 1 - 4 ore după aplicarea podofilinei. Tratamentul trebuie repetat săptămânal. Atunci când este disponibilă se recomandă folosirea podofilotoxinei 0,5%, unul dintre constituienții activi ai podofilinei; eficacitatea este egală cu cea a podofilinei, dar este mai puțin toxică și produce mai rar dermatită iritativă erozivă.

    Unii experți sunt împotriva folosirii podofilinei pentru condiloamele anale. Trebuie evitată folosirea unor cantități mari de podofilină deoarece este toxică și ușor absorbabilă. Folosirea ei în timpul sarcinii sau în lactație este contraindicată.

    sau

        - Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (89 - 90%) aplicat strict pe leziuni cu evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a îndepărta acidul care nu a reacționat. Se repetă aplicațiile la intervale săptămânale.

    b. Fizice

    - Crioterapie cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosondă; se repetă aplicațiile la intervale de 1 - 2 săptămâni;

    sau

    - Elecrocauterizare

    sau

    - Excizie chirurgicală

    sau

    - Laser CO2

 

    Condiloamele acuminate vaginale

    - Crioterapie (cu azot lichid)

    sau

    - Podofilină 10 - 25% tinctură (lăsată să se usuce înainte de îndepărtarea speculumului)

    sau

    - Acid tri- sau bicloracetic (80 - 90%).

 

    Condiloamele acuminate cervicale

    Pentru tratament este necesară consultarea unui ginecolog. Se efectuează obligatoriu un frotiu cervical Papanicolau. Nu se aplică TCA sau podofilină. Tratamentul pentru condiloamele acuminate cervicale nu trebuie început înainte de a avea rezultatul frotiului cervical.

    Majoritatea experților nu sunt de acord cu folosirea podofilinei sau acidului tricloracetic pentru condiloamele cervicale. Trebuie folosită o altă variantă dintre cele menționate mai sus.

 

    Condiloamele acuminate meatale sau uretrale:

    - Crioterapie

    sau

    - Podofilină 10 - 25%

    Condiloamele acuminate meatale accesibile pot fi tratate cu podofilină 10 - 25%, podofilotoxină 0.5% sau 5-fluorouracil cremă 5%, atunci când acestea sunt disponibile. Trebuie avut grijă ca suprafețele tratate să fie uscate înainte de contactul cu tegumentele neafectate tangente. Podofilina are în general rate mici de succes.

    Pentru diagnosticarea condiloamelor intrauretrale poate fi necesară o uretroscopie; acestea trebuie suspectate la toți bărbații cu condiloame meatale recurente. Dacă există, condiloamele intrauretrale vor fi tratate de medicul urolog. Unii experți preferă îndepărtarea lor prin electrocauterizare. Instilarea intrauretrală de 5-fluorouracil cremă 5% sau de thiotepa poate fi eficace, dar nici una dintre aceste metode nu a fost încă corect evaluată. Nu este recomandabilă folosirea podofilinei.

 

    Condiloame acuminate în sarcină

    Podofilina și imiqiumodul nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Pe parcursul acesteia vegetațiile veneriene pot prolifera și deveni friabile. Deși îndepărtarea condiloamelor poate fi luată în considerare, rezoluția acestora este incompletă și dificilă până la finalizarea sarcinii.

 

    VIII. INFECȚIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS (cod CIM A.59)

    Manifestările clinice ale infecției cu T. vaginalis sunt reprezentate la bărbați de semne și simptome de uretrită nongonococică (secreție uretrală muco-purulentă sau purulentă, usturimi la micțiune), iar la femei de secreție vaginală difuză, urât mirositoare, de culoare galben-verzuie și iritație vulvară.

    Examenul microscopic al secreției vaginale are o sensibilitate de 60% - 70% și necesită examinarea imediată a preparatului proaspăt pentru obținerea de rezultate optime. Cultura reprezintă o metodă sensibilă și înalt specifică de diagnostic recomandată persoanelor suspecte de trichomoniază la care infecția nu a fost confirmată microscopic.

 

    VIII.1. Infecția vaginală cu T. vaginalis

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 2 g oral în doză unică

    sau

    Tinidazol, 2 g oral în doză unică.

 

    N.B. pacienții care iau metronidazol sau alți imidazoli trebuie avertizați să nu consume alcool mai devreme de 24 de ore de la ultima doză.

    Rata vindecărilor la femei variază între 82% și 88%, dar poate crește la 95% dacă sunt tratați simultan și partenerii sexuali.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 500 mg oral, de 2 ori/zi, 7 zile.

    Sunt eficace și alți 5-nitroimidazoli, atât în doză unică, cât și în administrare multiplă.

    Femeile asimptomatice cu trichomoniază trebuie tratate cu aceleași scheme terapeutice ca și femeile simptomatice.

 

    Managementul partenerilor sexuali. Toți partenerii sexuali trebuie anunțați și tratați și trebuie consiliați să practice abstinența sexuală până la tratarea atât a lor cât și a pacientului sursă. Trichomoniaza este frecvent asimptomatică la bărbați, dar reprezintă o cauză de uretrită non-gonococică, non-chlamydiană.

 

    Monitorizarea post-terapeutică. Dacă simptomele persistă, pacientele trebuie revăzute după 7 zile. Trebuie atent exclusă reinfecția. Pacientele care nu s-au vindecat după tratamentul inițial răspund de obicei la repetarea tratamentului cu schema terapeutică de 7 zile. A fost raportată și rezistența la 5-nitroimidazoli și aceasta poate constitui una din cauzele de eșec ale tratamentului.

    Pacientele care nu se vindecă după repetarea curei cu metronidazol pot fi tratate după o schemă constând în metronidazol, 2 g oral zilnic, asociat cu 500 mg metronidazol intravaginal în fiecare seară, 3 - 7 zile. Preparatele vaginale cu metronidazol sunt în general recomandate pentru tratamentul infecțiilor refractare, nu și pentru tratamentul primar al trichomoniazei.

 

    VIII.2. Trichomoniaza în sarcină

    Există dovezi din ce în ce mai numeroase ale asocierii dintre infecția cu T. vaginalis și evoluția nefavorabilă a sarcinii (ex: ruptura prematură a membranelor, greutate mică la naștere). Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcină, dar poate fi folosit în al doilea și al treilea trimestru. Trebuie folosită doza minimă eficace (2 g oral, în doză unică).

    Datele legate de siguranța folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar unele țări (SUA, Canada) recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii. Acest fapt este relevant în mod deosebit pentru trichomoniază, al cărei tratament precoce are cele mai mari șanse de prevenire a unei eventuale evoluții nefavorabile a sarcinii.

    În primul trimestru de sarcină mai pot fi utilizate comprimatele cu clotrimazol, 100 mg/zi, 14 zile.

 

    VIII.3. Infecția neonatală

    Nou-născuții cu trichomoniază simptomatică sau cu colonizare urogenitală care persistă după a patra lună de viață trebuie tratați cu metronidazol.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 5 mg/kg oral, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile

 

    VIII.4. Uretrita cu T. vaginalis:

 

    Scheme terapeutice recomandate

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

    sau

    Tinidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.

 

    IX. VAGINOZELE BACTERIENE (cod CIM A63.8)

 

    Vaginoza bacteriană este un sindrom clinic care apare ca urmare a înlocuirii Lactobacillus spp, care produc peroxid de hidrogen și care se găsesc în mod normal în vagin, cu bacterii anaerobe în concentrații mari, cum ar fi Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Cauza alterării populației microbiene nu este pe deplin înțeleasă.

    În timp ce trichomoniaza este o infecție transmisibilă sexual, vaginoza bacteriană este o infecție endogenă a tractului reproductiv. În cazul acestei boli utilitatea tratării partenerilor sexuali nu a fost dovedită. Este recomandată reducerea sau eliminarea factorilor favorizanți, cum ar fi utilizarea preparatelor antiseptice sau a antibioticelor vaginale. Recomandările curente sunt de a trata numai femeile simptomatice.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 2 g oral în doză unică

    sau

    Clindamicină, 2% în cremă vaginală, 5 g intravaginal la culcare, timp de 7 zile (nu este disponibilă în România)

    sau

    Clindamicină, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă ca tratament alternativ și Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

 

    Monitorizare post-terapeutică. Pacientele trebuie să revină la control dacă simptomele persistă, deoarece poate fi necesară repetarea tratamentului.

    Vaginozele bacteriene și intervențiile chirurgicale. Femeile cu vaginoze bacteriene cărora urmează să li se facă intervenții chirurgicale pe aparatul genital sau avort terapeutic trebuie să fie tratate cu metronidazol.

 

    IX.1. Vaginozele bacteriene în sarcină

    Există dovezi ale asocierii vaginozelor bacteriene cu evoluția nefavorabilă a sarcinii (de ex. ruptură prematură a membranelor, nașterea prematură și greutatea mică la naștere).

    Gravidele simpomatice trebuie tratate, iar cele cu istoric de naștere prematură trebuie investigate pentru decelarea infecțiilor asimptomatice. Gravidele care au simptome recurente trebuie tratate din nou. Nu este recomandat screening-ul gravidelor asimptomatice care nu au istoric de naștere prematură.

    Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcină dar poate fi folosit în timpul trimestrelor doi și trei. Sunt recomandate doze mai mici de metronidazol pe toată durata sarcinii pentru a reduce riscul efectelor adverse.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

 

    Scheme terapeutice alternative:

    Metronidazol, 2 g oral în doză unică

    sau

    Clindamicină, 300 mg oral de două ori pe zi, 7 zile

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă ca tratament alternativ și Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, 7 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

    Datele legate de siguranța folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar în unele țări ca SUA și Canada recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii.

 

    X. CANDIDOZELE GENITALE (cod CIM B37.3+ - B37.4+)

 

    Candidoza genitală nu este de obicei o boală transmisă sexual. Tratamentul partenerilor sexuali trebuie avut în vedere mai ales în cazul femeilor cu infecții recurente. O proporție mică dintre partenerii sexuali masculini pot avea balanită, caracterizată prin eritem și depozite albicioase ale glandului.

 

    X.1 Vulvovaginita candidozică (cod CIM B37.3+)

    Tratamentul constă în general în folosirea locală a imidazolilor (ex. clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol etc.) sau a nistatinei. Imidazolii au avantajul unei durate mai scurte a tratamentului și par a fi mai eficace decât nistatinul.

    Deoarece tratamentul sistemic nu este în mod semnificativ superior tratamentului topic și datorită riscului reacțiilor adverse (tulburări digestive, cefalee, hepatotoxicitate interacțiuni medicamentoase etc.), acesta este recomandat doar în situații speciale, cum ar fi asocierea cu alte focare candidozice (ex. digestive), cu stări de imunodepresie, cu forme severe de diabet zaharat sau cu herpesul genital (preparatele topice pot întârzia vindecarea leziunilor herpetice). Infecțiile cu C. glabrata, care este mai puțin sensibilă la imidazoli, necesită o durată mai mare de tratament topic sau oral cu azoli.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Butoconazol cremă 2% intravaginal, 3 zile

    sau

    Clotrimazol cremă 1% intravaginal, 7 - 14 zile

    sau

    Miconazol 1200 mg, supozitor vaginal, 1 zi;

    sau

    Miconazol sau Clotrimazol 200 mg intravaginal zilnic, 3 zile

    sau

    Clotrimazol 100 mg/zi intravaginal, 7 zile

    sau

    Fluconazol 150 mg oral doză unică.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și

    Clotrimazol cremă 2% intravaginal, 3 zile

    sau

    Miconazol cremă 4% 5 g intravaginal, 3 zile

    sau

    Miconazol cremă 2% 5 g intravaginal, 7 zile

    dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

 

    Scheme alternative: Nistatin, 100 000 UI intravaginal zilnic, 14 zile.

 

    X.2 Vulvovaginita candidozică în sarcină

    Deși în prezent există unele tratamente eficace în doza unică, nu se știe dacă acestea sunt sigure. Pentru tratamentul gravidelor trebuie folosiți numai azolii topici. Dintre preparatele care au fost studiate în sarcină, cele mai eficace sunt miconazolul și clotrimazolul.

 

    Recurențele. Este recomandată reducerea sau eliminarea factorilor predispozanți cum ar fi folosirea preparatelor vaginale antiseptice, a antibioticelor sau dușurile vaginale. Pentru prevenirea recurențelor s-a demonstrat lipsa de utilitate a tratamentului simultan al unui focar rectal cu nistatin oral sau cu fluconazol. Alți factori favorizanți pentru vulvovaginitele candidozice recurente sunt diabetul zaharat decompensat, imunosupresia și folosirea corticosteroizilor sistemici.

 

    X.3 Vulvovaginita candidozică și infecția HIV

    Candidoza cu localizări multiple, inclusiv vulvară și vaginală se corelează frecvent cu infecția HIV. Frecvent este foarte severă și prezintă deseori recurențe. De obicei este necesar un tratament prelungit, fiind folosită terapia cronică antimicotică sistemică.

 

    X.4 Balanopostita candidozică (cod CIM B37.4+)

    Se aplică topic Nistatin sau Clotrimazol sau un alt imidazol de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

 

    XI. SCABIA (cod CIM B86)

 

    Scabia se localizează tipic la nivelul zonelor interdigitale, în zonele de extensie a coatelor, în zonele axilare, în regiunile perimamelonare la femei și la nivelul penisului și scrotului la bărbați. Simptomul clasic este reprezentat de prurit. Acesta apare la 2 - 6 săptămâni de la infecție, sau la 1 - 4 zile în cazul persoanelor reinfectate. Clinic se evidențiază, la locul de inoculare al parazitului, linii perlate cu lungimea de aproximativ 0,5 cm. Reacția de hipersensibilitate la paraziți poate induce apariția de papule urticariene sau de nodule în special la nivelul zonei genitale.

    La adulți scabia este frecvent o infecție transmisibilă sexual. Totuși există situații clare în care scabia este transmisă prin contact corporal nelegat de activitățile sexuale. Acest fapt este valabil pentru cei care frecventează zone aglomerate cum ar fi școlile, locuințele cu igienă precară și instituții precum orfelinatele și azilurile psihiatrice. Pentru a preveni stigmatizarea, trebuie evitată etichetarea scabiei ca fiind o infecție cu transmitere sexuală atunci când cauza ei probabilă este contactul corporal. În plus, recomandările referitoare la îngrijiri sunt diferite în cazul pacienților cu scabie dobândită sexual (de ex. adulți tineri care locuiesc în condiții bune); managementul acestor pacienți trebuie să includă și tratamentul partenerilor sexuali. Pentru cazurile de scabie transmisă prin contact corporal nesexual, este foarte importantă tratarea tuturor persoanelor implicate.

 

    Scheme terapeutice recomandate (pentru adulți, adolescenți și copiii mai mari):

    Permetrină cremă 5%, în aplicație unică pentru 8 - 12 ore, pe tot corpul de la gât în jos

    sau

    Benzoat de benzil 25% în mixtură, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare seară, 3 seri consecutiv, 3 săptămâni; pacienții se pot spăla înainte de reaplicarea mixturii și trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicație

    sau

    Sulf 6 - 10% în vaselină, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare seară timp de 3 seri consecutiv. Pacienții se pot spăla înainte de a reaplica tratamentul și trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicare.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și

    Lindan (HCH) 1% în mixtură sau cremă, aplicat în strat subțire, pe tot corpul de la gât în jos; se spală după 8 ore. Este nerecomandabil copiilor sub 2 ani, gravidelor, femeilor care alăptează și celor cu dermatoze generalizate.

    sau

    Crotamiton 10% loțiune, aplicat pe tot corpul de la gât în jos 2 seri și spălat minuțios la 24 de ore de la ultima aplicație. O extindere a tratamentului la 5 nopți poate fi necesară în unele arii geografice (crotamitonul are avantajul unui efect antipruriginos), dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

 

    Scheme terapeutice recomandate (pentru sugari, copii sub 10 ani, gravide și femei care alăptează)

    Benzoat de benzil 10 - 15%, aceeași schemă ca la adult

    sau

    Sulf 6%, aceeași schemă ca la adult

    sau

    Permetrină 5%, aceeași schemă ca la adult

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și Crotamitron 10%, aceeași schemă ca la adult, dar acest preparat nu este disponibil momentan în România.

 

    Contacții. Contacții sexuali și contacții din aceeași locuință trebuie tratați ca mai sus.

 

    Măsuri auxiliare tratamentului medicamentos.

    - este recomandabil ca pacienții să primească instrucțiuni scrise care să cuprindă cantitatea de medicament ce urmează a fi aplicată.

    - măsuri de igienă: după terminarea tratamentului se vor schimba lenjeria de pat și cea de corp. Lenjeria potențial contaminată va fi spălată, dacă este posibil, la temperatură ridicată (50 °C) sau va fi păstrată într-unul sau mai mulți saci de plastic timp de minimum 72 ore deoarece acarienii separați de gazdă mor după acest interval de timp.

 

    XI.1 Scabia norvegiană

    Este o formă de scabie întâlnită la persoane imunocompromise (ex: pacienți cu SIDA), la cei cu suferințe neurologice și la cei aflați pe perioade lungi de timp în instituții sociale.

    Datorită riscului mare de contaminare a persoanelor din anturajul pacientului se recomandă tratamentul topic cu izolarea strictă a pacientului până la vindecarea completă.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă combinarea tratamentului topic cu cel oral:

    Ivermectin administrat oral, în doză de 0,2 mg/kg/săptămână, timp de 2 - 3 săptămâni, dar acest preparat nu este disponibil în România.

 

    Comentarii. Pruritul poate persista mai multe săptămâni, chiar după un tratament adecvat. Dacă ameliorarea clinică nu s-a produs este indicată reaplicarea tratamentului pentru încă o noapte. Tratamente suplimentare săptămânale sunt indicate numai dacă pot fi demonstrați acarienii vii. Dacă reinfecția poate fi exclusă și dacă pacientul a fost compliant, atunci poate fi luat în considerare un tratament antiinflamator topic deoarece cauza manifestărilor clinice ar putea fi o reacție alergică. Hainele sau lenjeria de pat care au putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate și uscate bine sau curățate chimic.

 

    XII. FTIRIAZA (PEDICULOZA PUBIANĂ) [cod CIM B85.3]

 

    Pediculoza pubiană este o infecție transmisibilă sexual. Persoanele infectate se adresează medicului pentru apariția pruritului sau pentru prezența paraziților și a ouălelor acestora, atașate firelor de păr.

 

    Scheme terapeutice recomandate:

    Permetrina 1% se aplică pe ariile infestate și pe zonele păroase adiacente și se spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile dacă la examinare sunt găsiți păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate și uscate bine sau curățate chimic.

 

    N.B. Ghidurile internaționale recomandă și:

    Lindan 1% în mixtură sau cremă, aplicat atent pe zona infestată și pe zonele păroase adiacente; se spală după 8 ore. O alternativă este lindan 1% în șampon aplicat 4 minute și apoi clătit. Nu este recomandat la gravide și la femeile care alăptează;

    sau

    Piretrine+piperonyl butoxid, se aplică pe ariile infestate și pe zonele păroase adiacente și se spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile dacă la examinare sunt găsiți păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate și uscate bine sau curățate chimic,

    dar aceste preparate nu sunt disponibile momentan în România.

 

    Comentarii. Pediculoza genelor trebuie tratată prin aplicarea unui unguent oftalmic pe marginile pleoapelor timp de 10 zile pentru a "înmuia" păduchii și lindinii. Permetrina pare să fie un tratament sigur în sarcină.

 

    XIII. TRATAMENTUL SINDROMIC AL INFECȚIILOR TRANSMISE SEXUAL

 

    Algoritmi de tratament sindromic

    Acest capitol cuprinde algoritmi de îngrijiri medicale care trebuie acordate în principalele sindroame asociate infecțiilor transmise sexual.

    Existența acestor algoritmi de tratament sindromic este necesară pentru că diagnosticul etiologic al infecțiilor transmise sexual nu este posibil în toate circumstanțele. Precizarea etiologiei este uneori limitată din cauza unor factori care țin de timp, resursele alocate, cost și acces la investigații și tratament. În plus, sensibilitatea și specificitatea testelor disponibile comercial variază semnificativ și, prin urmare, pot influența negativ diagnosticul de laborator al infecțiilor transmise sexual. În locurile în care există facilități care permit efectuarea examenelor de laborator trebuie să existe personal calificat corespunzător pentru tehnicile de diagnostic folosite și trebuie să fie asigurat un control extern al calității și validității examinărilor paraclinice.

    Abordarea sindromică a infecțiilor transmise sexual se bazează pe identificarea unui grup și semne ușor de recunoscut (sindroame) care să fie tratate în așa fel încât să fie acoperite etiologiile cel mai frecvent implicate.

    Având în vedere toate aceste considerente, Organizația Mondială a Sănătății a dezvoltat algoritmi de tratament sindromic care sunt prezentați în cele ce urmează.

    Trebuie menționat că abordarea sindromică s-a dovedit atât validă, cât și fezabilă în cazul sindroamelor de secreție uretrală și de ulcerații genitale. Deși a dezvoltat și algoritmi pentru sindroamele de secreție vaginală și durere abdominală inferioară, OMS avertizează că aceștia pot avea limitări în acele regiuni în care prevalența infecțiilor gonococice și chlamydiene este redusă, deoarece în aceste circumstanțe principala cauză de secreție vaginală este vaginita endogenă și nu infecțiile transmise sexual. În România, din datele disponibile se poate estima că frecvența infecțiilor chlamydiene la femei este mare, deci, algoritmii de tratament sindromic propuși de OMS ar putea fi utilizați cu un bun raport de cost-eficiență.

 

    XIII.1. Secreția uretrală la bărbați (figura 1)

    Bărbații care acuză secreție uretrală și/sau usturimi la micțiune trebuie examinați pentru a documenta existența acesteia. Dacă secreția nu este aparentă, uretra poate fi exprimată prin masaj ușor.

    Dacă examenul microscopic direct este posibil, examinarea unui frotiu din secreția uretrală poate arăta un număr crescut de polimorfonucleare, iar colorația Gram, prezența de gonococi. La bărbat, prezența a peste 5 polimorfonucleare/câmpul microscopic de magnitudine mare (x 1000) este un indicator de uretrită.

    Principalii agenți etiologici care produc secreție uretrală sunt N. gonorrhoeae și C. trachomatis. Schemele de tratament sindromic pentru secreția uretrală trebuie să acopere adecvat acești doi germeni. Acolo unde există dotarea de laborator corespunzătoare se poate face distincția dintre cei doi agenți etiologici și se poate institui un tratament specific.

 

    Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreției uretrale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1) plus Tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1.1).

    Având în vedere costul ridicat al azitromicinei în condiții de eficacitate identice, se recomandă ca în tratamentul sindromic pentru chlamydia să se utilizeze doxiciclina, azitromicina fiind rezervată cazurilor de infecție chlamydiană documentată prin examene de laborator (capitolul III.1).

 

    Figura 1. Secreția uretrală la bărbați

                  ________________________________________________

                 | pacientul acuză secreție uretrală persistentă/ |

                 | recurentă sau usturimi la micțiune; istoric    |

                 | pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

                 |________________________________________________|

                                          |

                             _____________v______________

                            | anamneză, examen clinic    |

                            | la nevoie se exprimă uretra|

                            |____________________________|

                                          |

          ________________________________v_____________________________

         |                   |                     |                    |

 ________v________   ________v_________   _________v__________   _______v_______

| ulcer(e)        | | secreție uretrală| | secreție uretrală  | | nu se confirmă|

| genital(e)      | | persistentă/     | | recentă            | | secreția      |

| prezent(e)      | | recurentă        | |                    | |               |

|_________________| |__________________| |____________________| |_______________|

         |                   |                     |                    |

 ________v________   ________v_________   _________v__________          |

| vezi algoritmul | | vezi algoritm    | | - tratament pentru |         |

| pentru ulcerații| | secreție uretrală| | gonoree și infecție|         |

| genitale        | | persistentă,     | | chlamydiană        |         |

|_________________| | recurentă        | | - consult și       |         |

                    |__________________| | tratament pentru   |         |

                                         | partener(i)        |         |

                                         | - control peste    |         |

                                         | 7 zile             |         |

                                         |____________________|         |

                                                   |             _______v________

                                                   |            | - consiliere și|

                                                   |----------->| prevenire ITS  |

                                                                | (inclusiv HIV) |

                                                                | - promovare    |

                                                                | utilizare      |

                                                                | prezervativ    |

                                                                | - oferă testare|

                                                                | voluntară HIV  |

                                                                |________________|

 

    XIII.2. Secreția uretrală persistentă/recurentă (figura 2)

    Simptomele de uretrita persistentă/recurentă se pot datora: rezistenței germenilor tratați la antibioticul ales (mai ales în cazul gonococului), complianței reduse a pacientului sau reinfecției. În unele cazuri poate fi vorba de o infecție cu T. vaginalis sau cu virusul herpex simplex.

    De cele mai multe ori există o infecție cu T. vaginalis la pacienții cu secreție uretrală persistentă. Atunci când simptomele de uretrită persistă sau reapar după un tratament adecvat pentru gonoree și chlamydia, efectuat atât la pacientul sursă cât și la partenerii/contacții acestuia, se poate recomanda un tratament care să acopere T. vaginalis (conform schemei de tratament a secreției uretrale persistente recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organiyation, 2003). Dacă simptomele persistă în continuare, pacientul trebuie trimis la un centru de referință.

 

    Figura 2. Secreție uretrală persistentă/recurentă la bărbați

              ________________________________________________________

             | pacientul acuză secreție uretrală persistentă/recurentă|

             | sau usturimi la micțiune deși a urmat algoritmul pentru|

             | secreție uretrală; istoric pozitiv pentru contact      |

             | sexual posibil infectant                               |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamneză, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

          _________________________________v_____________________________________

         |                                             |                         |

  _______v________                          ___________v___________      ________v________

 | ulcer(e)       |                        | secreție uretrală     |    | nu se confirmă  |

 | genital(e)     |                        | persistentă/recurentă |    | secreția        |

 | prezent(e)     |                        |                       |    | uretrală        |

 |________________|                        |_______________________|    |_________________|

         |                                             |                         |

  _______v________   _________________      ___________v___________              |

 | vezi algoritmul| | vezi algoritmul |    | anamneza sugerează    |             |

 | pentru         | | pentru secreția | DA | reinfecție sau        |             |

 | ulcerații      | | uretrală la     |<---| tratament incorect    |             |

 | genitale       | | bărbați         |    |                       |             |

 |________________| |_________________|    |_______________________|             |

                                                       |                         |

                                                       | NU                      |

                                            ___________v___________              |

                                           | - tratament pentru    |             |

                                           | infecție cu           |             |

                                           | Trichomonas vaginalis |             |

                                           | - promovare utilizare |             |

                                           | prezervativ           |             |

                                           | - consult și tratament|             |

                                           | pentru partener(i)    |             |

                                           | - control peste 7 zile|             |

                                           |_______________________|     ________v________

                                                       |                | - consiliere și |

                                            ___________v___________  DA | prevenire ITS   |

                                           | ameliorare/remisiune  |--->| (inclusiv HIV)  |

                                           |_______________________|    | - promovare     |

                                                       |                | utilizare       |

                                                       | NU             | prezervativ     |

                                            ___________v___________     | - oferă testare |

                                           | adresează pacientul   |    | voluntară HIV   |

                                           | centrului DV de       |    |_________________|

                                           | referință (ex. centrul|

                                           | DV județean)          |

                                           |_______________________|

 

    XIII.3. Ulcerația/ulcerațiile genitale (figura 3)

    Prevalența relativă a microorganismelor responsabile de producerea de ulcerații genitale variază considerabil în diferitele părți ale lumii și poate prezenta schimbări importante în decursul timpului. Diagnosticul diferențial clinic al ulcerațiilor genitale este adesea imprecis, în special în acele zone în care sunt posibile mai multe etiologii. În plus, manifestările clinice ale ulcerațiilor genitale pot fi suplimentar modificate în prezența infecției HIV.

    După examenul fizic care să confirme prezența ulcerației genitale, tratamentul va trebui să acopere germenii implicați cel mai frecvent.

    Pentru România, unde incidența șancrului moale, a granulomului inghinal și a limfogranulomatozei veneriene este extrem de scăzută, tratamentul sindromic al ulcerațiilor genitale presupune tratamentul sifilisului și al herpesului genital (a se vedea schema OMS pentru tratamentul sindromic al ulcerațiilor genitale).

    Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a ulcerațiilor genitale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru sifilis (capitolul I)

    plus

    Tratament pentru herpes (capitolul VI)

 

    Figura 3. Ulcer(e) genitale

              ________________________________________________________

             | pacientul acuză ulcer(e) genital(e) însoțit(e) sau nu  |

             | de durere; istoric pozitiv pentru contact sexual       |

             | posibil infectant                                      |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamneză, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

        ___________________________________v__________________________________________

       |                                                    |                         |

  _____v__________________                       ___________v____________      _______v_________

 | ulcer(e) genital(e)    |                     | vezicule și eroziuni   |    | ulcer(e)        |

 | prezent(e)             |                     | post-veziculoase       |    | absent(e)       |

 |________________________|                     | genitale prezente;     |    |_________________|

       |                                        | recidive multiple      |            |

       |                                        |________________________|            |

       |                                                    |                         |

  _____v__________________                       ___________v____________             |

 | teste serologice pentru|                     | - tratament pentru     |            |

 | sifilis, trimitere     |                     | herpes simplex         |            |

 | către medicul DV       |                     | - promovare utilizare  |            |

 |________________________|                     | prezervativ            |            |

       |                                        | - consult și tratament |            |

       |                                        | pentru partener(i)     |            |

  _____v__________________                      | - consult epidemiologic|            |

 | confirmare sifilis     |                     | - control peste 7 zile |            |

 |________________________|                     | - consiliere și        |            |

       |               |____________            | prevenire ITS (inclusiv|     _______v_________

       | DA                         | NU        | HIV)                   |    | - consiliere și |

  _____v__________________   _______v______     |________________________|    | prevenire ITS   |

 | - tratament pentru     | | confirmare   |                |                 | (inclusiv HIV)  |

 | sifilis                | | șancru moale |     ___________v____________  DA | - promovare     |

 | - promovare utilizare  | | sau granulom |    | ameliorare/remisiune   |--->| utilizare       |

 | prezervativ            | | inghinal sau |    |________________________|    | prezervativ     |

 | - consult și tratament | | limfo-       |                |                 | - oferă testare |

 | pentru partener(i)     | | granulomatoză|             NU |                 | voluntară HIV   |

 | - consult epidemiologic| | veneriană    |     ___________v____________     |_________________|

 | - control peste 7 zile | |              |    | adresează pacientul    |

 | - consiliere și        | |              | NU | centrului DV de        |

 | prevenire ITS (inclusiv| |              |--->| referință (ex.         |

 | HIV)                   | |              |    | centrul DV județean)   |

 |________________________| |______________|    |________________________|

                                    |

                                 DA |

                   _________________v________________

                  | - tratament pentru afecțiunea    |

                  | diagnosticată conform Ghidului   |

                  | - promovare utilizare prezervativ|

                  | - consult și tratament pentru    |

                  | partener(i)                      |

                  | - consult epidemiologic          |

                  | - control peste 7 zile           |

                  | - consiliere și prevenire ITS    |

                  | (inclusiv HIV)                   |

                  |__________________________________|

 

    XIII.4. Adenopatia inghinală inflamatorie (figura 4)

    În acest sindrom sunt incluși pacienții care prezintă adenopatie inghinală sau femurală inflamatorie, sensibilă, care poate deveni fluctuentă. Această manifestare este frecvent asociată limfogranulomatozei veneriene și șancrului moale. În majoritatea cazurilor de șancru moale există și o leziune ulcerativă genitală, dar ocazional aceasta poate lipsi. Adenopatii inghinale inflamatorii se mai pot întâlni și în cazul unor infecții netransmise sexual, locale sau sistemice (ex: infecții ale membrului inferior respectiv).

    Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a adenopatiei inghinale inflamatorii recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Ciprofloxacină, 500 mg oral, de 2 ori/zi timp de 3 zile,

    plus una din următoarele două:

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori/zi timp de 14 zile,

    sau

    Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori/zi timp de 14 zile

    Unele cazuri pot necesita tratament pe o perioadă mai mare de 14 zile. Ganglionii fluctuenți trebuie aspirați printr-o zona de piele sănătoasă. Incizia și drenajul întârzie vindecarea, de aceea sunt contraindicate.

 

    Figura 4. Adenopatia inghinală inflamatorie

              ________________________________________________________

             | pacientul acuză tumefacție/noduli dureroși inghinali;  |

             | istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamneză, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

             ______________________________v___________________________________

            |                                                                  |

  __________v_____________                                          ___________v__________

 | adenopatie inghinală   |                                        | nu se confirmă       |

 | prezentă               |                                        | adenopatia inghinală |

 |________________________|                                        |______________________|

            |                                                                  |

  __________v_____________                                                     |

 | teste serologice pentru|                                                    |

 | sifilis, trimitere     |                                                    |

 | către medicul DV       |        ________________________         ___________v__________

 |________________________|       | confirmare șancru moale|       | - consiliere și      |

            |                     | sau granulom inghinal  |       | prevenire ITS        |

  __________v_____________   NU   | sau limfogranulomatoză |  NU   | (inclusiv HIV)       |

 | confirmare sifilis     |------>| veneriană              |------>| - promovare utilizare|

 |________________________|       |________________________|       | prezervativ          |

            |                                  |                   | - oferă testare      |

         DA |                               DA |                   | voluntară ITS        |

  __________v_____________    _________________v________________   | - trimitere către    |

 | - tratament pentru     |  | - tratament conform Ghidului     |  | altă specialitate    |

 | sifilis                |  | pentru afecțiunea diagnosticată  |  |______________________|

 | - promovare utilizare  |  | - promovare utilizare prezervativ|

 | prezervativ            |  | - consult și tratament pentru    |

 | - consult și tratament |  | partener(i)                      |

 | pentru partener(i)     |  | - consult epidemiologic          |

 | - consult epidemiologic|  | - control peste 7 zile           |

 | - control peste 7 zile |  | - consiliere și prevenire ITS    |

 | - consiliere și        |  | (inclusiv HIV)                   |

 | prevenire ITS (inclusiv|  |                                  |

 | HIV)                   |  |                                  |

 |________________________|  |__________________________________|

 

    XIII.5. Edemul scrotal (figura 5)

    Inflamarea epididimului (epididimita) se manifestă de obicei prin tumefacție și durere testiculară unilaterală apărute brusc, frecvent însoțite de sensibilitate la palparea epididimului și a ductului deferent și ocazional și de eritem și edem al tegumentului supraadiacent. La bărbații sub 35 de ani mai mult decât la cei peste 35 ani, aceste fenomene se datorează cel mai adesea unei infecții transmise sexual. Când epididimita este acompaniată de secreție uretrală trebuie presupus că originea ei este sexuală, frecvent de cauză gonococică sau chlamydiană. Inflamarea testiculului adiacent (orhita) determină orhiepididimită.

    La bărbații mai vârstnici, la care nu există factori de risc pentru boala transmisă sexual, germenii frecvent implicați sunt: E. coli, Klebsiella spp sau Pseudomonas aeruginosa.

    La copii prepubertari, etiologia cea mai frecventă este reprezentată de E. coli, Pseudomonas și virusul urlian. Orhiepididimita urliană apare de obicei la o săptămână de la tumefierea parotidei.

    Este important ca și alte cauze neinfecțioase de edem scrotal precum traumatismul, tumorile testiculare sau torsiunea testiculară să fie luate în considerare. Torsiunea testiculară este o urgență chirurgicală care trebuie suspectată când debutul durerii scrotale este foarte brusc.

    Dacă nu este tratată la timp, epididimita bilaterală produsă de infecțiile transmise sexual poate produce infertilitate.

    Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a edemului scrotal recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

    plus

    tratament pentru chlamydia (capitolul III.1.1.).

    Mijloacele adjuvante de îngrijire pentru edemul scrotal cuprind repausul la pat și suport mecanic pentru scrot până la remiterea fenomenelor inflamatorii și a febrei.

 

    Figura 5. Edemul scrotal

              ________________________________________________________

             | pacientul acuză edem și/sau dureri scrotale; istoric   |

             | pozitiv pentru contact sexual posibil infectant        |

             |________________________________________________________|

                                           |

                               ____________v____________

                              | anamneză, examen clinic |

                              |_________________________|

                                           |

        ___________________________________v__________________________________

       |                                                                      |

  _____v________                                                      ________v_______

 | edem scrotal |                                                    | nu se confirmă |

 | confirmat    |                                                    | edemul scrotal |

 |______________|                                                    |________________|

       |                                                                      |

  _____v__________________      ____________________________      ____________v_________

 | testicul rotat, ridicat| NU | - tratament pentru gonoree |    | - consiliere și      |

 | sau istoric de         |--->| și uretrită chlamydiană    |    | prevenire ITS        |

 | traumatism             |    | - promovare utilizare      |    | (inclusiv HIV)       |

 |________________________|    | prezervativ                |    | - promovare utilizare|

       |                       | - consult și tratament     |    | prezervativ          |

   DA  |                       | pentru partener(i)         |    | - oferă testare      |

  _____v__________________     | - consult epidemiologic    |    | voluntară ITS        |

 | URGENȚĂ!               |    | - control peste 7 zile     |    | - trimitere către    |

 | trimitere pacientul la |    | - consiliere și prevenire  |    | altă specialitate    |

 | consult chirurgical    |    | ITS (inclusiv HIV)         |    |                      |

 |________________________|    |____________________________|    |______________________|

 

    XIII.6. Secreția vaginală (figura 6)

    Apariția unei secreții vaginale anormale ca miros, culoare sau cantitate este de obicei consecința unei infecții vaginale. Arareori aceasta se poate datora unei cervicite mucopurulente. Cele mai obișnuite cauze de infecție vaginală sunt T. vaginalis, C. albicans și vaginoza bacteriană, iar cele mai obișnuite cauze de cervicită mucopurulentă sunt N. gonorroeae și C. trachomatis. Detectarea clinică a infecției cervicale este dificilă pentru că majoritatea pacienților cu infecție cervicală gonococică sau chlamydiană sunt asimptomatice. Secreția vaginală anormală este un indicator important de infecție vaginală, dar un predictor slab pentru infecția cervicală. Prin urmare, toate femeile care prezintă secreție vaginală trebuie tratate pentru trichomoniază și vaginoză bacteriană.

    Este utilă încercarea de a depista femeile infectate cu N. gonorroeae și/sau C. trachomatis, dar microscopia directă aduce un beneficiu redus la diagnosticul infecției cervicale. Pentru a identifica femeile aflate la risc pentru infecția cervicală este mai utilă evaluarea factorilor de risc sexual. Cunoașterea prevalenței infecției gonococice și chlamydiene la femeile care prezintă secreție vaginală este un alt element important în decizia de a trata infecția cervicală. Femeile care au factori de risc prezenți sunt mai probabil infectate decât cele la care factorii de risc sunt absenți.

 

    XIII.6.1. Infecția cervicală

    Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreției vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

    plus

    tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1).

 

    XIII.6.2. Infecția vaginală

    Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreției vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament pentru vaginoză bacteriană (capitolul IX)

    plus

    Tratament pentru T. vaginalis (capitolul VIII) plus, dacă este indicat,

    Tratament pentru C. albicans.

 

    Figura 6. Secreția vaginală

      ___________________________________________________________________

     | pacienta acuză secreție vaginală și/sau arsuri sau prurit vulvar; |

     | istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant           |

     |___________________________________________________________________|

                                 |

                      ___________v_____________

                     | anamneză, examen clinic |

                     |_________________________|

                                 |

                                 |

                                 |

          _______________________v__________________________________________

         |                                                                  |

         |                                                                  |

 ________v____________                                             _________v_________

| se confirmă secreție|                                           | secreție vaginală |

| vaginală patologică |                                           | fiziologică       |

|_____________________|                                           |___________________|

         |                                                                   |

         |                                                                   |

 ________v____________          ________________________                     |

| durere abdominală   |   DA   | vezi algoritmul pentru |                    |

| inferioară          |------->| durerea abdominală     |                    |

|_____________________|        | inferioară             |                    |

         |                     |________________________|                    |

     NU  |                                                                   |

 ________v____________          __________________________                   |

| prezența factorilor |        | tratament pentru         |                  |

| de risc (sociali,   |   DA   | infecție gonococică și   |                  |

| comportamentali,    |------->| infecție chlamydiană și  |                  |

| epidemiologici)     |        | vaginoză bacteriană și   |                  |

|_____________________|        | infecția cu T. vaginalis |                  |

         |                     |__________________________|                  |

         |                                  |                                |

         |                                  |                                |

      NU |                                  |                                |

         |                                  |                                |

         |                                  |                                |

 ________v____________                      |                    ____________v__________

| tratament pentru    |         ____________v____________       | - consiliere și       |

| vaginoză bacteriană |        | edem vulvar, secreție   |      | prevenire ITS         |

| și infecția cu      |------->| vaginală "brânzoasă",   |  NU  | (inclusiv HIV)        |

| T. vaginalis        |        | eritem, excoriații      |----->| - promovare utilizare |

|_____________________|        |_________________________|      | prezervativ           |

                                            |                   | - oferă testare       |

                                        DA  |                   | voluntară ITS         |

                                            |                   |_______________________|

                                ____________v____________

                               | tratament pentru        |

                               | infecție candidozică    |

                               |_________________________|

 

    XIII.7. Durerea abdominală inferioară (figura 7)

    Toate femeile active sexual care prezintă durere în etajul abdominal inferior trebuie atent evaluate pentru prezența bolii inflamatorii pelvine (salpingită și/sau endometrită). Acest sindrom este în mod obișnuit diagnosticat și tratat de către medicii ginecologi. Având însă în vedere legăturile pe care durerea abdominală inferioară le are cu infecțiile transmise sexual, precum și faptul că dermatovenerologii se pot găsi uneori în situația de a examina paciente care să prezinte simptome ale acestui sindrom, prezentăm în cele ce urmează îngrijirile medicale recomandate.

    Examinarea de rutină bimanuală și abdominală trebuie efectuată la toate femeile care au un diagnostic prezumtiv de ITS, întrucât unele dintre femeile cu boală inflamatorie pelvină sau cu endometrită pot să nu prezinte dureri în abdomenul inferior. Femeile cu endometrită pot prezenta secreții vaginale și/sau sângerări vaginale și/sau sensibilitate la palparea uterului sau a regiunii pelvine. Simptomele sugestive pentru boala inflamatorie pelvină sunt: dureri abdominale, dispareunie, secreție vaginală, menometroragii, disurie, dureri în timpul menstruației, febră și, uneori, grețuri și vărsături.

    Boala inflamatorie pelvină este dificil de diagnosticat pentru că manifestările ei clinice sunt variate. Diagnosticul este foarte probabil atunci când unul sau mai multe dintre simptomele menționate anterior se regăsesc la o femeie care prezintă sensibilitate la palparea anexelor, dovezi de infecție genitală joasă și sensibilitate la mobilizarea cervixului. Se mai pot întâlni: mărirea sau indurarea uneia sau a ambelor trompe sau prezența unei mase pelvine sensibile. Pacienta poate prezenta febră, dar în majoritatea cazurilor este afebrilă. În general, clinicienilor li se recomandă să "greșească" în Direcția supra-diagnosticării și tratării cazurilor suspecte.

    Spitalizarea pacientelor cu boală inflamatorie pelvină este recomandată în situațiile în care:

    - diagnosticul este incert;

    - nu pot fi excluse posibile urgențe chirurgicale (apendicită, sarcină ectopică);

    - afecțiuni severe exclud tratarea cazului în ambulatoriu;

    - pacienta este gravidă;

    - pacienta este incapabilă să tolereze/urmeze tratamentul recomandat;

    - pacienta nu a răspuns la tratamentul ambulatoriu prescris.

    Agenții etiologici cel mai frecvent incriminați sunt: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, germeni anaerobi (Bacteroides, coci Gram-pozitivi). Mai rar au fost implicați bacilli Gram-negativi și Mycoplasma hominis. Întrucât diferențierea clinică între aceste etiologii este imposibilă, iar diagnosticul microbiologic dificil, tratamentul prescris trebuie să acopere un spectru larg de germeni patogeni. Regimurile terapeutice recomandate în cele ce urmează se bazează pe acest principiu.

 

    Tratamentul sindromic recomandat în ambulatoriu (conform schemei de tratament a durerii abdominale inferioare recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

    Tratament în doză unică pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

    plus

    Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori/zi sau tetraciclină 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 14 zile;

    plus

    Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

 

    Adjuvante ale tratamentului medicamentos: îndepărtarea steriletului. Steriletul este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Deși efectul exact al îndepărtării steriletului asupra bolii inflamatorii pelvine nu este cunoscut, îndepărtarea sa se recomandă la scurt timp după inițierea tratamentului antibiotic. Ulterior, este necesară o consiliere contraceptivă.

 

    Monitorizare

    Pacientele tratate ambulatoriu pentru boala inflamatorie pelvină trebuie consultate din nou după 72 ore; dacă afecțiunea nu s-a ameliorat vor fi internate și tratate în funcție de agenții etiologici evidențiați.

 

    Figura 7. Durerea abdominală inferioară

 _________________________________________________________

| pacienta acuză durere abdominală inferioară;            |

| istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |

|_________________________________________________________|

                        |

                        |

 _______________________v____________________________

| anamneză, examen clinic (abdominal și vaginal)     |

|____________________________________________________|

                        |

                        |

   _____________________v___________                                       ______________________________

  | ciclu menstrual întârziat/absent|                                     | - identificare altă afecțiune|

  | sau                             |      _______________________        | prezentă/trimitere către altă|

  | naștere recentă/prematură       |     | durere la mobilizarea |       | specialitate medicală pentru |

  | sau                             | NU  | cervixului sau durere |  NU   | consult                      |

  | avort recent                    |---->| abdominală inferioară |------>| - consiliere și prevenire ITS|

  | sau                             |     | și secreție vaginală  |       | (inclusiv HIV)               |

  | semne de iritație peritoneală   |     |_______________________|       | - promovare utilizare        |

  | sau                             |                 |                   | prezervativ                  |

  | sângerare vaginală anormală     |              DA |                   | - oferă testare voluntară ITS|

  | sau                             |                 |                   |______________________________|

  | tumoră abdominală               |     ____________v____________

  |_________________________________|    | - tratament pentru boală|

                   |                     | inflamatorie pelvină    |

                DA |                     | - control peste 3 zile  |

                   |                     | îndepărtare sterilet    |       ______________________________

        ___________v________________     |_________________________|      | - continuă tratament până la |

       | URGENȚĂ!                   |                 |                   | remisiune                    |

       | trimite pacienta pentru    |                 |                   | - consiliere și prevenire    |

       | consult la medic specialist|     ____________v_____________  DA  | ITS (inclusiv HIV)           |

       | chirurg sau medic          |    |        ameliorare        |---->| - promovare utilizare        |

       | specialist ginecolog       |    |__________________________|     | prezervativ                  |

       |____________________________|                 |                   | - oferă testare voluntară ITS|

                                                   NU |                   |______________________________|

                                                      |

                                          ____________v_____________

                                         | adresează pacienta       |

                                         | centrului DV de referință|

                                         | (ex. centrul DV județean)|

                                         |__________________________|

 

    XIII.8. Conjunctivita neonatală

 

    Conjunctivita neonatală (ophthalmia neonatorum) produsă de N. gonorrhoeae poate determina cecitate. Cei mai importanți agenți patogeni care produc oftalmia neonatală sunt N. gonorrhoeae și C. trachomatis. Nou-născuții cu conjunctivită prezintă eritem și edem palpebral cu secreție conjunctivală abundentă (ochi lipiți). Întrucât manifestările clinice și posibilele complicații ale infecțiilor gonococice și chlamydiene sunt similare, în acele circumstanțe în care diferențierea dintre cele două nu este posibilă, tratamentul efectuat trebuie să acopere ambele etiologii. Acest tratament (conform schemei de tratament a conjunctivitei neonatale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003) se va efectua cu antibiotic în doză unică pentru gonococ (recomandat: ceftriaxonă, alternative: kanamicină, spectinomicină) și cu un antibiotic în doză multiplă pentru Chlamydia, (recomandat: eritromicină, și ca alternativă cotrimoxazolul).

 

    Figura 8. Conjunctivita neonatală

        ________________________________

       | nou-născut cu secreție oculară |

       |________________________________|

                       |

 ______________________v_________________________

| anamneză, examen clinic; istoric pozitiv al    |

| mamei pentru contact sexual posibil infectant  |   _______________________________

|________________________________________________|  | - liniștește mama             |

                       |                            | - revine la eventual control  |

   ____________________v__________________          | - consiliere și prevenire ITS |

  | edem palpebral uni-/bilateral și      |    NU   | (inclusiv HIV)                |

  | secreții purulente                    |-------->| - promovare utilizare         |

  |_______________________________________|         | prezervativ                   |

                       |                            | - oferă testare voluntară ITS |

                       |                            |_______________________________|

                    DA |

                       |

     __________________v_______________

    | - tratament al copilului, mamei  |

    | și contacților pentru infecție   |

    | gonococică și infecție           |

    | chlamydiană                      |

    | - consiliere ITS pentru mamă     |

    | - control peste 3 zile           |

    |__________________________________|

                       |                              _______________________________

                       |                             | - liniștește mama             |

                       |                             | - continuă tratament până la  |

         ______________v____________       DA        | remisiune                     |

        |         ameliorare        |--------------->| - consiliere și prevenire ITS |

        |___________________________|                | (inclusiv HIV)                |

                       |                             | - promovare utilizare         |

                   NU  |                             | prezervativ                   |

                       |                             | - oferă testare voluntară ITS |

        _______________v______________               |_______________________________|

       | adresează pacienta centrului |

       | DV de referință              |

       | (ex. centrul DV județean)    |

       |______________________________|

 

    XIV. PROFILAXIA INFECȚIILOR TRANSMISIBILE SEXUAL

 

    Profilaxia și controlul bolilor transmisibile sexual se bazează pe cinci strategii majore:

    - educarea și consilierea persoanelor cu risc pentru evitarea infecțiilor transmisibile sexual (ITS) prin schimbarea conduitei sexuale;

    - identificarea persoanelor infectate asimptomatice și a celor simptomatice care nu se adresează serviciilor de specialitate;

    - eficiență în diagnosticul, tratamentul și consilierea persoanelor infectate;

    - evaluarea, tratamentul și consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor infectate cu ITS;

    - vaccinarea pre-expunere a persoanelor cu risc pentru ITS.

    Profilaxia primară a ITS începe cu schimbarea comportamentului sexual ce plasează persoanele în cadrul categoriilor de risc. O anamneză bine condusă este esențială pentru obținerea istoricului sexual și transmiterea eficientă a mesajului de prevenire. Abordarea sub forma "celor 5 P" reprezintă o strategie eficace de a obține informații legate de cele cinci arii cheie de interes necesare unei consilieri adecvate:

    - partenerii - numărul partenerilor din ultimele 2 luni și de pe parcursul ultimului an și sexul acestora;

    - prevenirea sarcinii - metode de anticoncepție utilizate;

    - protecția împotriva ITS - metode de protecție utilizate împotriva bolilor transmisibile sexual;

    - practici sexuale:

        - tipuri de sex practicat recent;

        - utilizarea prezervativelor: dacă nu sunt întrebuințate de ce nu, iar dacă sunt folosite ocazional în ce condiții nu sunt utilizate;

    - personal - antecedente personale de ITS.

    Pentru a identifica riscul dobândirii HIV sau hepatitelor este necesară o anamneză suplimentară cu privire la consumul de droguri și al practicării prostituției.

 

    XIV.1. METODE DE PREVENIRE

 

    Abstinența și reducerea numărului de parteneri

    O metodă sigură de evitare a transmiterii ITS este fie abstinența de la orice practică sexuală, fie o relație monogamă, de lungă durată cu un partener neinfectat. Persoanele care sunt tratate pentru o boală transmisibilă sexual și partenerii lor trebuie încurajate să practice abstinența pe întreaga durată a terapiei. Pentru reducerea riscului de transmitere a ITS se recomandă cuplurilor monogame efectuarea testelor de screening înaintea inițierii contactului sexual.

 

    Vaccinarea pre-expunere

    Transmiterea anumitor boli pe cale sexuală poate fi prevenită în mod eficient prin vaccinarea pre-expunere. Sunt disponibile două tipuri de vaccinuri anti-papilomavirusuri umane (HPV) indicate pentru prevenirea leziunilor precanceroase și a cancerului cervical la femeile între 9 - 26 ani: un vaccin tetravalent și unul bivalent. Vaccinul tetravalent este utilizat de asemenea în prevenirea condiloamelor acuminate. Vaccinarea de rutină se recomandă femeilor între 11 - 12 ani, dar se poate efectua și celor cu vârsta între 13 - 26 ani.

    Vaccinul tetravalent se poate administra și bărbaților de 9 - 26 ani pentru prevenirea vegetațiilor veneriene.

    Vaccinarea pentru hepatita B este recomandată tuturor persoanelor neinfectate și nevaccinate care sunt evaluate pentru ITS. Consumatorii de droguri și homosexualii ar trebui vaccinați atât pentru hepatita A, cât și pentru hepatita B. Persoanele infectate HIV care nu au fost infectate încă cu unul sau cu ambele virusuri hepatitice ar trebui de asemenea vaccinate.

 

    Prezervative masculine

    Utilizate corespunzător și consecvent, prezervativele din latex au o eficiență crescută în prevenirea bolilor transmisibile sexual și a infecției HIV. În cadrul relațiilor heterosexuale serodiscordante, în care prezervativele au fost utilizate constant, s-a observat că partenerii HIV negativi au cu 80% mai puține riscuri de infectare comparativ cu cei în situații similare ce nu le folosesc.

    Prezervativele, conform studiilor efectuate, scad riscul dobândirii infecțiilor chlamydiene, gonococice și trichomoniazei, și previn dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Prin utilizarea corectă pot reduce totodată și riscul de herpes genital, sifilis și șancru moale, atunci când zonele infectate sunt acoperite, dar datele existente pentru aceste situații sunt limitate.

    Studii de cohortă au demonstrat că prezervativele protejează împotriva infecției genitale cu HPV. Un studiu prospectiv a evidențiat scăderea cu 70% a riscului transmiterii HPV, în condițiile utilizării corecte și constante a acestora.

    Persoanele alergice la latex pot utiliza prezervative din poliuretan (se pot comanda online) ce oferă protecție similară cu cele din latex, sau prezervative din membrană naturală (nu sunt disponibile în România). Acestea din urmă sunt făcute din cec de miel și pot conține pori cu diametrul de până la 1.500 nm, ceea ce le face ineficiente în protecția împotriva ITS.

 

    Prezervative feminine

    Deși sunt studii de laborator care indică prezervativele feminine ca fiind o barieră mecanică eficientă împotriva virusurilor (inclusiv HIV) și a spermei, există un număr limitat de studii clinice care au evaluat eficacitatea lor pentru ITS și HIV. Ele trebuie utilizate doar când prezervativele masculine nu pot fi folosite corespunzător.

 

    Diafragme cervicale

    Studii observaționale au demonstrat că diafragmele protejează împotriva infecțiilor gonococice, chlamydiene și a trichomoniazei. S-a constatat că utilizarea diafragmelor nu oferă protecție suplimentară pentru HIV comparativ cu prezervativele masculine. Diafragmele nu trebuie folosite ca unică sursă de protecție împotriva HIV. Utilizarea acestora și a spermicidelor nonoxynol-9 (N-9) a fost asociată cu creșterea riscului de infecție bacteriană a tractului genital feminin.

 

    Spermicide și microbicide topice

    Studiile efectuate pentru prevenirea ITS și HIV cu ajutorul microbicidelor topice nespecifice au demonstrat că aceste produse sunt ineficiente. S-a demonstrat de asemenea că spermicidele ce conțin N-9 nu trebuie recomandate pentru prevenirea HIV și ITS.

    Utilizarea agenților topici antiretrovirali este considerată mai eficientă. Un studiu efectuat privind utilizarea gelului cu tenofovir a demonstrat scăderea cu până la 39% a ratei de infectare HIV.

 

    Prezervative și spermicide vaginale N-9

    Prezervativele lubrifiate cu spermicid nu sunt mai eficiente în protejarea împotriva ITS și HIV comparativ cu celelalte prezervative lubrifiate. Utilizarea frecventă a spermicidelor ce conțin N-9 a fost asociată cu apariția unei soluții de continuitate la nivelul epiteliului genital ce crește riscul transmiterii HIV. Acest efect se observă și în cazul utilizării rectale. Din acest motiv nu este recomandabilă folosirea prezervativelor lubrifiate cu N-9 în prevenția ITS și HIV. S-a constatat asocierea dintre utilizarea acestor prezervative cu infecțiile de tract urinar la femeile tinere.

 

    Histerectomia, sterilizarea chirurgicală și contracepția

    Metodele contraceptive care nu reprezintă o barieră mecanică, nu oferă protecție pentru HIV și ITS. Femeile active sexual care folosesc metode de contracepție hormonală, au dispozitive intrauterine, au fost sterilizate chirurgical sau au fost histerectomizate trebuie consiliate cu privire la utilizarea prezervativelor și a riscului de transmitere a HIV și ITS, deoarece pot crede eronat că nu sunt susceptibile pentru aceste afecțiuni.

 

    Circumcizia

    Deși circumcizia la bărbații heterosexuali poate reduce riscul dobândirii anumitor boli transmisibile sexual și a HIV, ea nu trebuie să substituie alte terapii de prevenire. Studiile efectuate au demonstrat scăderea riscului de infectare HIV cu 50% - 60% la bărbații heterosexuali circumciși. S-a constatat de asemenea că circumcizia protejează împotriva herpesului genital și a infecției HPV. În cazul bărbaților homosexuali nu a fost demonstrat rolul protectiv al circumciziei.

 

    Managementul partenerilor

    Managementul partenerilor se referă la o serie de activități destinate tratării a cât mai multe persoane infectate și a întreruperii rețelelor de transmitere HIV și ITS. O parte importantă a acestei activități este reprezentată de notificarea partenerilor. Prin identificarea și tratarea acestora, riscul de reinfecție a pacienților index scade. Astfel, persoanele infectate trebuie încurajate să-și notifice partenerii sexuali și să-i îndrume pe aceștia către serviciile medicale corespunzătoare.

 

    ANEXA 2

 

    Atribuțiile și sarcinile specifice unităților sanitare și personalului sanitar în prevenirea și controlul infecțiilor transmisibile sexual

 

    1. Medicul de familie

    a) depistează cazurile suspecte de ITS cu ocazia consultațiilor medicale curente și le trimite spre diagnostic și tratament la medicul specialist dermato-venerolog;

    b) asigură premarital consilierea și investigarea, atât clinică cât și serologică a cuplurilor;

    c) efectuează, în cadrul examenelor medicale cu scop profilactic/de bilanț prevăzute în contractul cadru, examenul clinic dermato-venerologic;

    d) participă activ la investigațiile epidemiologice efectuate de medicul dermato-venerolog, colaborează cu medici de orice specialitate în cadrul acțiunii de finalizare a investigației epidemiologice, în cazurile de ITS înregistrate la pacienții de pe listele proprii;

    e) urmărește efectuarea corectă a tratamentului ambulator al bolnavilor de ITS de pe listele proprii având ca bază indicațiile medicului dermato-venerolog;

    f) asigură supravegherea clinică și serologică a gravidei în vederea prevenirii sifilisului congenital și ophthalmia neonatorum;

    g) colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al cazului de sifilis congenital la nou-născutul viu;

    h) colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al bolnavilor și contacților cu ITS;

    i) păstrează evidența bolnavilor de ITS pe un registru separat împreună cu recomandările medicului dermato-venerolog;

    j) informează direcția de sănătate publică cu privire la pacienții suspecți de sifilis care refuză prezentarea la medicul dermato-venerolog;

    k) medicii de familie care au urmat cursuri de formare în domeniul infecțiilor cu transmitere sexuală, certificate de către Colegiul medicilor, pot asigura pacienților suspecți de ITS, din zone rurale cu accesibilitate scăzută la serviciile de specialitate (medic dermato-venerolog și laboratoare de analize medicale), efectuarea tratamentului sindromic, conform prevederilor din ghidul de diagnostic și tratament al ITS, cu informarea medicului dermato-venerolog;

    l) participă la activitățile de educare, informare și comunicare, pentru prevenirea și controlul ITS.

 

    2. Medicul coordonator dermato-venerolog județean

    a) medicul coordonator dermato-venerolog este responsabil de declararea cazurilor de ITS la nivel de județ și supraveghează transmiterea "fișelor de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS" primite de la medicii din teritoriu către DSP;

    b) medicul coordonator dermato-venerolog în colaborare cu medicul neonatolog, medicul obstetrician și cu medicul epidemiolog județean responsabil de supravegherea ITS, diagnostichează și completează fișa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului.

 

    3. Medicul din unitatea de dermato-venerologie

    a) medicul specialist dermato-venerolog stabilește diagnosticul de ITS, asigurând raportarea săptămânală a cazului, pe "Fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS" (pe care menționează și codul CIM) către medicul epidemiolog responsabil din direcția de sănătate publică;

    b) cazurile de sifilis și gonoree vor fi diagnosticate numai de către medicul dermato-venerolog iar cele de infecție genitală cu Chlamydia și de către medici de alte specialități;

    c) asigură tratamentul cazului de ITS, inclusiv consiliere, în ambulatoriu sau spital;

    d) asigură identificarea și tratamentul contacților sexuali și a surselor de infecție;

    e) evaluează la naștere statusul clinic al tuturor nou-născuților din mame sero-reactive și monitorizează evoluția pentru o perioadă de cel puțin 3 luni;

    f) transmite medicului de familie, prin intermediul scrisorii medicale, informații privind diagnosticul și conduita terapeutică în vederea efectuării unui tratament corect pacientului cu ITS, în următoarele cazuri:

    1. pacient trimis la medicul dermato-venerolog pe baza biletului de trimitere de către medicul de familie;

    2. pacient cu ITS care nu colaborează cu medicul dermato-venerolog;

    3. gravidă cu serologie reactivă;

    4. nou-născut cu serologie reactivă.

    g) coordonează efectuarea examenului clinic dermato-venerologic și prelevarea probelor biologice solicitate de serviciul de epidemiologie pentru desfășurarea studiilor epidemiologice locale/naționale privind ITS și rezistența la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae.

    h) participă la acțiunile educative organizate de Direcția de Sănătate publică județeană sau a Municipiului București pentru prevenirea ITS.

 

    4. Medicii de alte specialități

    a) trimit către rețeaua D-V pentru investigare și tratament orice pacient suspect de sifilis și gonoree cu excepția cazurilor de infecție genitală cu Chlamydia care pot fi diagnosticate și de medici de alte specialități (urolog, ginecolog, internist etc.) dar aceștia au obligația de a completa "Fișa de investigare epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS";

    b) fișele completate vor fi trimise săptămânal la DSP județeană și a Municipiului București pentru a fi supervizate de medicul epidemiolog responsabil de supravegherea ITS;

    c) contacții cazurilor de ITS diagnosticate vor fi trimiși pentru investigare și tratament la serviciile de dermato-venerologie.

 

    5. Centrul Dermato-venerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale Dr. Victor Babeș București și Clinica Dermatologie 2 și Laboratorul de cercetare Dermatologie din Spitalul Clinic Colentina București

    a) acordă asistență tehnică de specialitate rețelei de dermato-venerologie;

    b) participă la pregătirea și perfecționarea medicilor din rețeaua de dermato-venerologie;

    c) primește semestrial, și ori de câte ori este nevoie, de la medicii coordonatori dermato-venerologi județeni, informații privind disfuncționalitățile apărute în desfășurarea programului național de control al ITS;

    d) stabilește la cerere diagnosticele de certitudine pentru cazurile ce nu beneficiază de un diagnostic precis de ITS;

    e) efectuează studii clinice și de laborator având drept scop îmbunătățirea metodelor de diagnostic și tratament ale ITS, cu avizul direcției coordonatoare din Ministerul Sănătății;

    f) întocmește sinteze, propuneri, proiecte de acte normative și alte materiale care vizează controlul ITS, pe care le înaintează spre informare și aprobare Ministerului Sănătății.

 

    6. Direcțiile de Sănătate Publică județene (DSPJ) și a Municipiului București, prin medicul epidemiolog coordonator al programului de supraveghere și control al ITS

    a) organizează, coordonează și controlează întreaga activitate de prevenire și control a ITS în teritoriul arondat;

    b) coordonează activitatea de colectare a datelor și de stocare a acestora într-o bază electronică de date, care va fi transmisă către Centrul Regional de Sănătate publică (CRSP); face analiza trimestrială a trendului cazurilor de ITS și propune măsuri de control pe plan local;

    c) participă, împreună cu medicul dermato-venerolog și medicul de familie, la desfășurarea anchetei epidemiologice de depistare și notificare a contacților bolnavilor de ITS în cazul focarelor cu mai mult de 3 cazuri;

    d) sprijină serviciile de specialitate dermato-venerologie în instituirea măsurilor de control în focarele cu cazuri multiple de ITS;

    e) verifică modul în care sunt completate "fișele de investigare și declarare a cazului nou de ITS", pe care le primește de la medicul dermato-venerolog;

    f) participă ca membru al comisiei desemnate împreună cu medicul dermato-venerolog și neonatolog la diagnosticarea cazurilor de sifilis congenital;

    g) ține evidența cazurilor confirmate de ITS și a celor suspecte de sifilis, la gravidă;

    h) transmite medicului de familie informații cu privire la orice persoană care figurează pe lista de pacienți a acestuia și care nu cooperează în vederea diagnosticării, tratamentului și investigației epidemiologice, în cazul bolnavilor de ITS și a contacților acestuia;

    i) analizează, trimestrial, modul în care se desfășoară cheltuielile din fondurile alocate activităților de supraveghere și control a ITS și eficiența activităților desfășurate.

 

    7. Centrele Regionale de Sănătate Publică din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică

    a) centralizează lunar baza electronică de date a ITS de la DSP județene arondate și analizează trimestrial situația morbidității și tendința cazurilor de sifilis, gonoree, infecție genitală cu Chlamydia trachomatis și alte ITS;

    b) transmit lunar baza electronică de date la Centrul național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile (CNSCBT) și asigură retroinformarea trimestrială în teritoriu, asupra morbidității și caracteristicilor epidemiologice;

    c) asigură sprijin metodologic și participă la investigații epidemiologice și de laborator în focare de infecții cu transmitere sexuală, la solicitarea direcțiilor de sănătate publică arondate;

    d) elaborează și propun Ministerului Sănătății, Centrului de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, includerea în programul național de supraveghere și control a unor activități adaptate la evoluția morbidității prin ITS.

    e) elaborează și participă la studii epidemiologice, cu avizul CNSCBT, la cererea Direcției de Sănătate Publică și Control în Sănătatea Publică, sau ori de câte ori situația epidemiologică o impune.

 

    8. Institutul Național de Sănătate Publică - Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile

    a) elaborează fișierul electronic pentru colectarea datelor privind infecțiile cu Transmitere Sexuală și îl pune la dispoziție tuturor CRSP, direcțiilor de sănătate publică (medicilor epidemiologi responsabili cu colectarea și validarea cazurilor noi de ITS) și medicilor dermato-venerologi coordonatori județeni;

    b) centralizează lunar baza electronică de date ITS primită de la CRSP-uri;

    c) elaborează trimestrial și anual rapoarte asupra evoluției ITS la nivel național și face propuneri de îmbunătățire a programului de supraveghere;

    d) colaborează cu Comisia de dermato-venerologie a MS și Centrul Dermato-venerologic - Spitalul Clinic de Boli infecțioase și Tropicale Dr. Victor Babeș București în vederea elaborării planului național de supraveghere și control a ITS.

 

    9. INCDMI Cantacuzino:

    a) asigură pentru sistemul de supraveghere și control al ITS serviciile aferente Centrului național de Referință;

    b) elaborează protocoalele de diagnostic de laborator al ITS și le adaptează periodic, în concordanță cu documentele ECDC/WHO;

    c) elaborează, coordonează și urmărește desfășurarea programului național de supraveghere a rezistenței la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae;

    d) realizează îndrumarea metodologică și tehnică pentru laboratoarele de microbiologie care efectuează izolări și identificări de germeni cu cale de transmitere sexuală și laboratoarele de serologie ce efectuează teste de serologie pentru ITS;

    e) elaborează și propune studii epidemiologice Ministerului Sănătății, Direcției de Sănătate Publică și Control în Sănătate Publică, ori de câte ori situația epidemiologică o impune;

    f) furnizează servicii privind evaluarea externă de calitate pentru laboratoarele din rețeaua de supraveghere a bolilor transmisibile;

    g) la cererea DSP județene, stabilește diagnosticul de laborator pentru cazurile ITS care nu beneficiază de un diagnostic precis;

    h) efectuează la cerere teste în vederea diagnosticării ITS în cazul în care DSP județeană nu dispune de laborator propriu.

 

    10. Serviciul de control în sănătate publică din cadrul direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București

    a) controlează aplicarea de către medici a măsurilor de supraveghere și control a ITS și sancționează, conform actelor normative în vigoare, abaterile de la norme.

    b) controlează raportarea cazurilor de ITS conform actelor normative în vigoare către serviciul de epidemiologie județean și a Municipiului București și sancționează, conform actelor normative în vigoare, neraportarea datelor.

    c) informează directorul coordonator adjunct de programe asupra deficiențelor constatate și asupra măsurilor instituite privind supravegherea și controlul ITS.

 

    11. Serviciul de Promovare a sănătății și educație pentru sănătate din cadrul direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București

    a) întocmește programul județean de educație pentru sănătate, cu acțiuni de educație privind prevenirea ITS, în concordanță cu strategia națională și cea specifică locală;

    b) asigură desfășurarea acțiunilor de educație pentru sănătate privind prevenirea ITS;

    c) analizează trimestrial modul în care se desfășoară cheltuielile din fondurile alocate activităților de promovare a sănătății și educație pentru sănătate în domeniul ITS și eficiența activităților desfășurate.

 

    12. Serviciul de Statistică și informatică medicală județean din cadrul direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București

    · supraveghează crearea bazei electronice de date și pune la dispoziția medicului epidemiolog responsabil situația statistică primită de la unitățile sanitare din județ; datele vor fi colectate până la data de 20 ale lunii în curs pentru luna precedentă.

 

    13. Centrele județene de transfuzie sanguină și Centrul de transfuzie al municipiului București

    a) asigură triajul și excluderea de la donarea de sânge a bolnavilor de sifilis și alte ITS prin examene clinice și serologice;

    b) raportează nominal la direcția de sănătate publică - compartimentul epidemiologie, în termen de 48 ore, orice rezultat pozitiv pentru ITS.

 

    14. Laboratoarele de analize medicale publice și private

    a) respectă protocoalele de diagnostic de laborator al ITS elaborate de INCDMI Cantacuzino;

    b) asigură diagnosticul de laborator pentru sifilis, gonoree și infecție genitală cu Chlamydia;

    c) raportează direcției de sănătate publică investigațiile de laborator pentru ITS;

    d) asigură confidențialitatea rezultatelor de laborator;

    e) raportează nominal, în termen de 48 ore, la Direcția de Sănătate Publică - compartimentul epidemiologie, gravidele și pacienții cu serologie pozitivă pentru sifilis, pacienții cu teste pozitive pentru gonoree și testarea rezistenței gonococului la antibiotice dacă a fost efectuată.

 

    15. Serviciile de specialitate ale ministerelor cu rețea sanitară proprie

    · transmit lunar direcțiilor de sănătate publică județene sau a municipiului București, compartimentul de epidemiologie, fișele de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS și fișa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului.

 

    ANEXA 3

 

    Circuitul informațional în infecțiile cu transmitere sexuală (ITS)

 

    Culegerea și validarea datelor

    Sursa datelor: unitățile de dermato-venerologie, centrele de donare sânge și organe, medicii de familie, unitățile de ginecologie și obstetrică, urologie, boli infecțioase, clinicile de contracepție, laboratoarele publice sau private, informează, conform prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 589/2007, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București asupra oricărui caz probabil de ITS.

    Direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București informează săptămânal Centrele Regionale de Sănătate Publică, iar acestea Centrul național de Prevenire și Control al Bolilor Transmisibile, conform Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului informațional al fișei unice de raportare a bolilor transmisibile.

    Validarea datelor: statutul de infectat prezent sau anamnestic al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie validat (confirmat) numai de către medicul dermato-venerolog.

    Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate și validate de către comisia desemnată a unității sanitare compusă din medic neo-natolog, medic dermato-venerolog și medic epidemiolog.

 

    Circuitul informațional

    În conformitate cu Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1466/2008 și Hotărârii Guvernului nr. 589/2007, privind stabilirea metodologiei de raportare și de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București vor raporta săptămânal orice caz probabil de ITS anunțat de către serviciul de dermato-venerologie sau oricare alt medic/secție de spital. Fiecare caz probabil va primi, la raportare, un cod unic, care se va păstra și pe "fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS" după confirmarea cazului.

    Cazurile de ITS confirmate cu laboratorul vor fi declarate și raportate pe Fișa de investigație epidemiologică și declarare a cazului nou de ITS (Sifilis, Gonoree, Infecție cu Chlamydia) din anexa 4 sau Fișa de declarare a cazului de Sifilis congenital al nou-născutului din anexa 5 (după caz).

    "Fișele de investigare epidemiologică și de declarare a cazului nou de ITS" vor fi completate de către medicul dermato-venerolog sau de altă specialitate care a investigat și confirmat cazul și supervizate de medicul epidemiolog din cadrul direcțiilor de sănătate publică județene și/sau a municipiului București.

    Direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București vor asigura transmiterea în format electronic (fișiere EpiInfo sau EPIDATA), după securizarea datelor confidențiale, a informațiilor conținute în fișe, către centrele regionale de sănătate publică.

    Datele vor fi transmise lunar de către fiecare centru regional de sănătate publică către Centrul național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile care va analiza și prelucra statistic datele. Analizele trimestriale se vor publica de către Centrul național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile în buletinul informativ sau pe site-ul său electronic.

 

    ANEXA 4

 

    Măsuri de supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice și de laborator pentru populația generală și grupurile populaționale la risc crescut de contractare a infecțiilor cu transmitere sexuală

 

    A. Supravegherea epidemiologică a populației generale prin examene medicale clinice și de laborator

    1. În cadrul examenelor medicale de bilanț menționate în normele de aplicare ale contractului cadru, medicii de familie examinează tegumentele și mucoasele tuturor pacienților asigurați și culeg date anamnestice privind comportamentul sexual și antecedentele referitoare la afecțiuni cu transmitere sexuală; pentru orice situație în care medicul de familie estimează că există riscul de dobândire sau transmitere a unei ITS, acesta stabilește indicația de testare a pacientului cu un test serologic netreponemic, plătit de pacient.

    2. În cadrul examenului medical prenupțial se efectuează consilierea și, după obținerea consimțământului, testarea serologică pentru depistarea sifilisului (test serologic netreponemic): examenele se efectuează contracost.

    3. În cadrul examenului medical periodic al gravidelor se efectuează obligatoriu testări pentru sifilis și se recomandă acestora testarea contra cost, pentru gonoree și infecția genitală cu Chlamydia (imunoglobulinele serice IgM, IgA, IgG). Aceste testări se vor efectua cu ocazia primei adresări a gravidei la medic precum și în luna a VII-a de sarcină.

    4. La naștere, spitalul asigură efectuarea unui test serologic netreponemic în intervalul maxim de 2 zile antepartum și prima zi post-partum, tuturor parturientelor. Lehuzele depistate cu serologie reactivă vor fi reinvestigate concomitent cu nou-născuții lor prin efectuarea testului VDRL cantitativ.

    5. Direcțiile de sănătate publică, conform prevederilor legale în vigoare, asigură în prezent testarea gratuită a gravidelor pentru serologia sifilisului (VDRL cantitativ, TPHA) și testarea serologică pentru depistarea cazurilor de sifilis congenital.

    6. În cadrul examenului medical de bilanț pentru elevii din ultima clasă de liceu sau grup școlar, se vor examina tegumentele și mucoasele pentru depistarea unor eventuale afecțiuni cu transmitere sexuală.

    7. Anterior donării de sânge sau de organe, toți donatorii vor fi testați serologic pentru sifilis.

 

    B. Supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice și de laborator a grupurilor populaționale la risc crescut de contractare a infecțiilor cu transmitere sexuală

    1. Contacții cazurilor de ITS se testează, contra cost, cu un test serologic netreponemic (VDRL, RPR) și sunt consiliați pentru ITS la depistarea cazului.

    2. Consumatorii de droguri se testează pentru ITS la fiecare internare într-o unitate medicală.

    3. Persoanele private de libertate efectuează la intrarea, în timpul și la ieșirea din penitenciar examen serologic pentru depistarea sifilisului; testările se efectuează în conformitate cu normele internaționale în domeniu (consiliere, acord pentru testare).

    4. La încorporare, persoanele recrutate pentru satisfacerea stagiului militar efectuează examen serologic pentru depistarea sifilisului.

    5. Persoanele cu serologie pozitivă HIV, efectuează, contracost, investigații pentru depistarea ITS ori de câte ori medicul curant o solicită.

 

    ANEXA 5

 

    FIȘA DE INVESTIGAȚIE EPIDEMIOLOGICĂ ȘI DECLARARE A CAZULUI NOU DE ITS

 

                         (SIFILIS, GONOREE, INFECȚIE CU CHLAMYDIA)

 

    DSP Județ ___________________ Nr. Fișă ITS _______ din data de: ___/___/___

    Nr. Din fișa unică (conf. HG 587/2007 și Ord. MS nr. 1466/2008) ___________ din data de: ___/___/______

    CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

 ______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENȚIALE (nu se introduc în baza de date)                   |

|                                                                              |

| Unitatea sanitară ______________________________ Nr. Fișă __________________ |

|                                                                              |

| NUME _______________________________ PRENUME _______________________________ |

|                                                                              |

| ACT DE IDENTITATE (BI, CI, pașaport), seria ______ Nr. _________             |

|                                                                              |

| Eliberat de ________________________________________________________________ |

|                                                                              |

| DOMICILIUL STABIL: județ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

|                                                                              |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______                                            |

|                                                                              |

| DOMICILIUL ACTUAL: județ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

|                                                                              |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______                                            |

|______________________________________________________________________________|

 

    MEDIU: U/R

    VÂRSTA: (la data înregistrării) __________________________________________

    SEX: M/F pentru F: Gravidă DA/NU dacă DA, luna de sarcină ________________

    ȘCOLARIZARE: Fără ___ preșcolar ___ primar ___ gimnazial ___ liceal ______ postliceal ___ studii superioare ____

    OCUPAȚIE: fără ___ elev/student ___ angajat ____ șomer ____ pensionar ____ militar ___ șofer ___ personal privat de libertate _____ altele (se specifică) __________________________

    STAREA CIVILĂ: căsătorit ___ necăsătorit ___ divorțat ___ văduv ___ relație stabilă ___

    COMPORTAMENT SEXUAL: heterosexual ___ homosexual ___ parteneri sexuali multipli ___

    sex comercial: DA/NU, dacă DA, de când practică ________

    consum de droguri ___ niciuna din acestea ___

    Diagnostic sifilis: primar ___ secundar ___ latent ___ latent recent ___ latent tardiv ___ terțiar ___ necunoscut ___ contact .....

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru sifilis                                |

|                                                                              |

| 1. Evidențiere de T.p. în câmp         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    întunecat                                                                 |

|                                                                              |

| 2. Evidențierea T.p. prin              DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    imunofluorescență                                                         |

|                                                                              |

| 3. Serologie teste cardiolipinice:     DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    VDRL, RPR                                                                 |

|                                                                              |

| 4. VDRL cantitativ                     DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 5. Serologie teste treponemice         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    (TPHA, FTA-abs)                                                           |

|                                                                              |

| 6. Serologie IgM antitreponemice       DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 7. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

 

    Diagnostic infecție gonococică: ___________________________________

    contact ......

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru gonoree:                               |

|                                                                              |

| 1. Frotiu                              DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 2. Cultură                             DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. Teste de amplificare genică         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. Serologie teste cardiolipidice      DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    VDRL, RPR                                                                 |

|                                                                              |

| 4. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

 

    Diagnostic: Infecție cu Chlamydia trachomatis: _____________ contact .....

 ______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru infecția cu Chlamydia:                 |

|                                                                              |

| 1. Cultură                             DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 2. Imunoflourescență directă           DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 3. ELISA                               DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 4. Diagnostic molecular                DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|    (Hibridizare AND-ARN sau PCR)                                             |

|                                                                              |

| 5. VDRL                                DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|                                                                              |

| 6. HIV - ELISA                         DA/NU  Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

 

    ALTE BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ ASOCIATE ______________________

    ANTECEDENTE - ALTE